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膝关节结核

膝关节结核

  膝关节结核与其他骨关节结核一样是一种继发性病变,绝大多数由肺结核转变而来。在国内大宗结核病例的报道中,膝关节结核的发病率仅次于脊柱结核,在6大关节中居首位。膝关节结核的发病率也是在脊柱之后,居于6大关节的首位或第2位。膝关节结核以10岁以下儿童多发,性别上无明显差别,儿童膝关节结核由于病程长,易累及骨骺,故常常引起患肢的发育生长畸形。膝关节结核一般单侧发生,双侧同时患结核的病例罕见。通常分为单纯滑膜结核、单纯骨结核和全关节结核。

  一、病因

  膝关节是全身最大的屈戍关节,它的关节面是由半球形和平台组成,不相适应,也不稳定,容易损伤。膝关节位于下肢负重的中点,关节所受的杠杆作用力很大,因此膝关节容易发生劳损和扭伤,从而造成关节血肿滑膜损伤。另外,膝关节是全身滑膜最多的关节,有着丰富的末梢血管网,血流较缓慢,结核菌易在此沉积生长。

  人类结核病是由人型和牛型结核杆菌引起,它一般不直接侵犯骨与关节,而是由肺部病变后血运转移至骨关节发病。结核菌生长缓慢,它随血行到达骨与关节组织后,在没有适宜的生长环境时,可长期潜伏。一旦机体的抵抗力和免疫力下降,结核菌即大量繁殖,其数量和毒力大大增加,从而导致发病。

  综上所述,结核病的发生除与结核菌的数量和毒力有关外,也与膝关节本身的解剖力学特点和机体的抵抗力密切相关,这些因素的变化均可能是膝关节结核发病的诱因。

  二、临床表现

  膝关节结核患者多为儿童及青壮年。多以单侧关节发病,双关节或多关节发病者极少见。病人一般有结核病史或结核病接触史。少数病人可同时患有其他骨结核或骨外结核病。

  通常膝关节病人全身症状较轻,如若合并有全身其他活动性结核时则症状可加重。全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可因夜间自身暂时失掉对患病关节的保护后,突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现。

  1.疼痛与压痛

  单纯滑膜结核一般疼痛较轻,以隐痛为特点;劳累加重,休息则轻。检查时压痛较普通而不局限。

  单纯骨结核也表现为膝痛较轻,但局部压痛明显而局限,这一点与单纯滑膜结核不同。

  全关节结核是在单纯滑膜结核和单纯骨结核的脓肿破溃进入关节腔后发生,此时因大量结核性物质倾泻入关节腔内,可引发滑膜的急性充血、肿胀。故可疼痛加重,有时可剧烈疼痛。特别是活动时痛重,膝部广泛压痛,儿童夜啼。

  当上述三种类型的膝关节结核脓肿破溃减压后或病变吸收好转后,疼痛可渐缓甚至可消失。

  2.肿胀

  单纯滑膜结核可见关节呈普遍肿胀,但因是结核性肿胀,则反映的红、热炎症表现没有,故有“白肿”之称。当关节内渗液多时可查出浮髌试验为阳性,但后期的滑膜结核以肥厚增生为主,这时检查膝关节时手下可有揉面之感觉,浮髌试验可呈假阳性。这就是临床上常讲的膝关节结核的“揉面”感。

  单纯骨结核的肿胀常常局限在一侧,即在相应病变的一侧。在单纯骨结核时一般关节渗液较少,肿胀不如滑膜结核明显,浮髌试验常有阴性。

  全关节结核肿胀明显并且广泛,检查关节时肿胀呈硬皮球样感觉,当渗液少而滑膜增生、水肿、肥厚时,也可触及如揉面感或橡胶感。

  3.肌肉萎缩

  单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限,故以股四头肌萎缩为著,由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身肿胀,则形成梭形关节。

  单纯骨结核一般早期膝关节功能受限较少,故其肌肉萎缩亦较轻

  全关节结核因膝关节功能明显障碍,肌肉萎缩明显,加之膝部肿胀,故呈典型的梭型畸形。

  4.功能障碍跛行

  单纯滑膜结核病人可有轻度的跛行,膝关节伸直受限,其功能障碍程度与病变严重程度有关。

  单纯骨结核主要为劳累后酸痛不适,而功能受限不明显。故跛行多不明显。

  全关节结核病人膝关节功能将明显受限,常常不能行走,需扶双拐活动或卧床不起。膝关节骨质破坏及肌肉萎缩和保护性痉挛等,常造成膝关节病理性半脱位,故病情治愈后也遗留跛行和畸形。

  5.脓肿及窦道单纯膝关节滑膜结核

  如发生脓肿为冷脓肿,此时可能是一局限性隆起,多见于腘窝部,膝关节两侧及小腿周围。其脓肿破溃后常形成窦道长期不愈合,亦可形成混合感染,脓汁恶臭。

  单纯骨结核在其骨病变部位破溃形成窦道的病例相对少见,如形成冷脓肿破溃,则窦道长期不愈,可有死骨碎片经窦道口排出,骨质硬化,亦可引发混合感染。

  全关节结核于腘窝部是膝关节周围均可触及有波动感的冷脓肿,破溃后形成慢性窦道,长年不愈,可经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨,窦道口周围皮肤瘢痕硬化,皮肤色素沉着。

  6.畸形

  单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显,主要是轻度的屈曲畸形,膝关节过伸受限,一般关节功能受限不甚严重,随着病变的治愈其引发的功能性畸形是可纠正的。

  全关节结核病人因关节骨质的破坏严重,加之肌肉萎缩、肌肉痉挛及韧带的松弛,可产生膝关节的内外翻畸形和半脱位。当严重时关节畸形位强直,造成患肢髋关节亦不能伸直和跟腱挛缩,患肢呈现屈髋屈膝足下垂之畸形,只能用足尖着地。

  7.淋巴结

  由膝关节引发的股三角区淋巴结结核的很少见。如有股三角区淋巴结肿大,则有助于膝关节结核的诊断。淋巴结结核可形成脓肿破溃。

  三、检查

  1.X线检查

  单纯滑膜结核开始时表现为骨质疏松及软组织肿胀,髂下脂肪垫透明阴影消失,病程长者还可见辚缘骨质被浸蚀破坏,在单纯骨结核,中心型表现骨持模糊,呈磨砂玻璃样,以后可形成死骨和痉洞,边缘型者可见骨端边缘骨质被浸蚀破坏,在全关节结核,骨质广泛疏松脱钙,骨质被分类蚀破坏处程度增加,关节间隙变窄或消失,破环严重时可见胫骨向后半脱位,有时见膝外翻,外旋畸形,窦道长期不愈者可见骨质硬化现象。

  2.MRI检查

  能直接清晰地显示关节内各种正常结构及其病理改变,对各种软组织分辨率高,具有其他影像技术无法比拟的优越性。MRI能显示关节软骨破坏,对骨质病变显示良好。多数患者膝里可见典型的关节结核骨质虫蚀样改变,均可见软骨大面积剥脱。膝关节结核多从滑膜结核进展而来,逐层浸蚀软骨、软骨下骨及骨质。在关节结核中,MRI对半月板、交叉韧带病变诊断准确率较高,但由于增生滑膜影响,会造成半月板Ⅱ-Ⅲ度信号及交叉韧带部分断裂显示不清,应仔细分辨。

  MRI可以优良显示膝关节结核病变范围及破坏程度:对于早期以渗出为主的病变,多表现为全关节积液,滑膜增生相对轻,半月板、韧带、软骨及骨质未见明显破坏,可给予关节腔注射抗结核药物;对于以滑膜弥漫增生、MRI信号混杂并可见不规则的低信号条状、突起状结节或团块影而骨质无明显破坏的病变。

  3.关节镜检查

  对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值,在检查的同时可取活检组织及行镜下滑膜切除术。

  4.血沉明显增快,白细胞亦略有外高

  四、诊断

  根据病人有无结核接触史或感染史、病人的年龄、临床表现、体温、血沉、X线检查,必要时及时作活体组织检查,动物接种以确定诊断。注意早期确诊,有时股淋巴结肿大,有结核病变,取作活检对诊断膝关节结核有一定意义。应与创伤性,化脓性以及类风湿关节炎相区别。

  五、治疗

  膝关节结核的治疗主要为两部分,全身治疗和局部治疗。局部治疗又分非手术治疗和手术治疗。全身和局部治疗的密切配合;非手术和手术治疗的正确选择可使膝关节结核的治愈率大大提高。

  1.全身治疗

  (1)支持疗法 为增强病人全身抵抗力,改善营养不良,可增加高蛋白,高维生素饮食,少量多次输新鲜血以纠正贫血。另外要注意全身的休息及局部的酌情制动。

  (2)全身抗结核药物的应用 由于结核耐药菌株的增加,单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生,因此在用药过程中应密切观察疗效选择合理用药。一般用药原则应做到早期、联合、适量、有规律和全程用药。合理的联合用药,可使较小的剂量既达到有效的血浓度,并且毒性低不良反应少。一般常用的抗结核药物如下:①异烟肼 成人分次或顿服,一般用药时应不少于6个月,最长可达2年。此药为抗结核首选药,效果好,毒性低。主要副作用为肝损害。常可加用维生素B6以减少毒性反应。②链霉素 成人肌注,最长连续使用6周,可间隔2周后再重复使用。主要副作用是第8脑神经损害,特别是儿童要注意用药期间的听力变化。此药为抗结核首选用药。

  ③对氨水杨酸钠 成人口服,3个月一个疗程,可连续使用1~3疗程。此药抑菌作用较强,与其他药联合应用能使结核菌耐药性延缓发生,但胃肠道反应大,有被利福平和乙胺丁醇取代趋势。④利福平 成人每天顿服,一般有消化道不适和短暂的肝功能损害。因此服药时常加保肝药同服。⑤乙胺丁醇 成人每天顿服,8周后改维持量。可有胃肠道不适和引起球后视神经炎。⑥吡嗪酰胺 成人口服。大量服用亦可引起肝损害。

  上述抗结核药物中,异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物。二线药物为利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作为代替链霉素来应用。膝关节结核病程较长,结核病变的早期控制可以得到良好的疗效。因此在同时应用2~3种药甚至2~4种药联用的同时,还要有足量的疗程。一般全身抗结核药的使用时间为1~2年。

  2.局部治疗

  (1)局部制动 膝关节结核通过牵引或石膏制动可达到休息和防止畸形的发生。此法主要适用于早期的单纯滑膜结核和早期的骨结核。而后期的滑膜结核、骨结核及全关节结核,则主张在抗结核药的支持下行手术治疗。

  (2)关节穿刺 在髌上囊内或外侧,也可在髌股关节间隙处穿刺,抽出结核性渗液,注入无菌生理盐水,反复几次,待抽出的生理盐水清亮后,再注入异烟肼(儿童用量减半),每周1~2次,3个月为一疗程。链霉素也可行关节内注射,每周l~2次,3个月为一疗程。但因此药对关节刺激性大,一般少用。如若用时,可加入l%普鲁卡因4mL共同注入关节腔内。异烟肼和链霉可合用,每周1~2次。

  3.手术治疗

  目的是清除病灶,矫正畸形,尽量保存关节功能。术前均应进行不少于2周的抗结核治疗。术后还应进行抗结核治疗。

  (1)膝关节滑膜次全切除术 此手术过去是滑膜全切除术,但因术中滑膜切除干净彻底则需切断侧副韧带及前后交叉韧带,因而术后韧带重新吻合,关节功能出现明显障碍,关节粘连,关节不稳定等。目前,通过临床实践,仅行滑膜次全切除,而髁间窝后关节囊区的滑膜则通过刮匙搔刮来最大限度地清除,同时术后行关节腔内药物灌注,再配合关节伸屈功能的锻炼,获得了良好的效果。

  (2)关节融合术 当膝关节结核的骨或关节的病变严重,用其他方法不能止痛和稳定关节时,则需行膝关节加压融合术。此手术为目前临床上治疗晚期全膝关节结核的最常用最有效的方法。

 

 

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