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髋关节结核

髋关节结核

  一、病因

  80%~90%结核患者的痰,尤其是肺空洞病例痰的细菌特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布结核菌的重要措施。患者咳嗽或打喷嚏时,可污染空气,亦能造成呼吸道感染。胃肠道感染较少见。饮食物经低温灭菌法处理,可防止胃肠道感染。结核菌不能通过健康皮肤,当有破裂方可招致感染。

  二、临床表现

  1.年龄特点

  髋关节结核的年龄特点比其他关节结核(如膝关节结核)表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年,60%的患者在10岁以下。成人患者,也多是在童年时罹患,到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。

  2.全身中毒症状

  患者常有食欲减退、消瘦、全身无力、脾气变坏以及低热、盗汗等症。小儿常出现某种激动状态,易哭、睡眠不良,以至行为变得不太活泼,容易疲劳。

  3.疼痛和压痛

  一般发病隐渐,最早出现的髋部疼痛比较轻微,活动加重,休息后减轻,往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数患者发病急骤,髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差,往往陈诉疼痛在膝关节,较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝,甚至不敢平卧睡觉。

  4.跛行

  轻微跛行多与疼痛同时发生,或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行,常常绊倒。疲劳之后即开始跛行,尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“扭伤”而不大引起重视。在成人,最早的症状大多是感到下肢酸困无力。

  5.肌肉萎缩

  患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌肉营养不良和失用性萎缩,使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低,逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现,较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦,尤其是股四头肌。这时臀肌的萎缩也较明显,患侧臀部消瘦,臀沟展平和下垂。患肢皮下组织增厚,皮肤皱纹增厚的症状,也具有一定的意义。髋关节结核后期,下肢各部位大腿、小腿及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。

  6.肿胀、脓肿或窦道形成

  早期患者有关节之肿胀,但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时,则证明结核性炎症的变化显著增剧。

  7.髋关节活动受限

  最早表现为某种活动稍受限,因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限,这只有在临床检查时被发现。

  8.畸形

  患病早期无畸形出现,仅在儿童往往见到患肢略微增长,这是由于炎症变化(血液供给增多)刺激了骨生长的结果。

  三、检查

  1.“4”字试验

  本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动,髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下:患者平卧于检查桌上,蜷其患肢,将外踝搁在健侧肢髌骨上方,检查者用手下压其患侧膝部,若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出,本试验受个体因素(年老或肥胖)的影响较大,更应进行两侧对比,作对比时外踝搁放的位置必须相同,不得有高低。

  2.髋关节过伸试验

  可用来检查儿童早期髋关节结核,患儿俯卧位,检查者一手按住骨盆,另一手握住踝部,把下肢提起,直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节,两侧对比,可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉,因而后伸的范围不如正常侧大,正常侧可以有10度后伸。

  3.托马斯征阳性

  用来检查髋关节有无屈曲畸形,方法如下,患者平卧于硬桌上,检查者将其健侧髋骨、膝关节完全屈曲,使膝部粘住或尽可能贴近前胸,此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面,若患髋存在屈曲畸形,即能一目了然,根据大腿与桌面所成之角度,断定屈曲畸形为多少。

  4.影像学检查

  (1)X线摄片检查 对诊断髋关节结核十分重要,必须两髋关节同时摄片以资比较,早期病变只有局限性骨质疏松,质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊,进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象,随着破坏的加剧,出现空洞和死骨,严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位,经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

  (2)CT与MRI检查 可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少,能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。

  5.血沉

  反复检查结果,难反应疾病各时期的临床征象及对治疗效果的评价。诊断性穿刺所获得的关节内容物的细胞学和细菌学检查,阴性结果较少。当然如获得脓汁的话,诊断多可确定。

  四、诊断

  对于髋关节结核的诊断,依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。

  五、治疗

  诊断一经确定后,应根据患者年龄、病理类型和不同发展阶段采取不同的治疗措施。治疗开始愈早,其效果愈好;而且这种治疗必须是综合性的,否则是不会达到预期效果的。住院患者的疗效,远远超过了门诊的治疗效果,这与住院后所采取的综合性治疗措施是分不开的。总之,早期治疗和综合疗法是治疗髋关节结核的总的原则。

  1.非手术疗法

  (1)休息、制动和营养 全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤,是治疗髋关节结核所不可缺少的。

  (2)抗结核药物的应用 在增强机体抵抗力的基础上,选择适当的药物来治疗各类结核病,对于髋关节结核的治疗也不例外。

  2.手术疗法

  (1)病灶清除术 是采用外科手术法。直接进入病灶,清除脓肿、干酪样物质、死骨,切除肥厚的滑膜组织,凿除硬化的骨空洞壁等。

  (2)矫正畸形和功能重建术 局部病灶已治愈,关节仍能活动或已强直,但处于非功能位时可采取截骨术矫正畸形。有的患者髋关节已强直,但周围肌肉尚好,患者要求做活动关节时,可做关节成形术或重建术等。关于这方面的内容在下一节详述。

  3.不同类型和不同阶段髋关节结核的具体治疗措施

  (1)单纯滑膜结核的治疗①非手术疗法 未曾用过抗结核治疗的患者,可先采用休息、营养、抗结核药等非手术疗法。在抗结核药方面应首选异烟肼和链霉素。②滑膜切除术 单纯滑膜结核经非手术治疗无效时,应及时手术,以抢救关节。

  (2)单纯骨结核的治疗在单纯骨结核中,髋臼和股骨头病变最容易侵犯关节,因此应尽早采取手术治疗。股骨颈基底病变侵入关节的机会较少,如病变范围较少,且无明显死骨,可先采用非手术疗法,不见好转的再施行手术。

  (3)早期全关节结核的治疗 单纯滑膜结核或单纯骨结核,如果未经治疗或者已经积极治疗(非手术治疗和手术治疗)仍不能及时消除病灶病变,绝大多数情况下,疾病将发展到全关节结核阶段。为了抢救关节功能,对于病变尚属活动的早期全关节结核,如无手术禁忌,在适当准备后应及时手术清除病灶,以免病变继续发展为晚期全关节结核,而使关节功能全部丧失。

  (4)晚期全关节结核 髋关节仍有活动性病变,或有经久不愈的窦道者。断股骨头的错误发生,要在凿取以前充分摇摆患髋,准确辨认关节间隙极为重要。

  (5)合并继发感染的全关节结核 合并继发感染的全关节结核多属于病程长、骨质破坏严重、外加化脓性关节炎或骨髓炎的病例。具体处理原则依年龄大小而异。

 

 

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