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化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎

  一、疾病简介

  定义:涉及骨膜,骨密质,骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染。

  感染途径:

  1、血源性:化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变,即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。

  2、外伤性:系直接感染,由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折,伤口污染,未经及时彻底清创而发生感染,即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时,无菌操作不严,也可引起化脓性感染。

  3、骨骼附近软组织感染扩散:如脓性指头炎,若不及时治疗,可以引起指骨骨髓炎。

  二、疾病分类

  化脓性骨髓炎是指因各种感染因素造成的骨髓炎症。以病程长短分为急性和慢性两种。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。

  三、发病病因

  1、溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,乙型链球菌占第二位。

  2、一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶,在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管,在此沉积,引起感染。

  3、局部外伤可能是诱因。

  四、病理

  病理:骨质破坏,死骨形成,后期有新生骨,成为包壳。

   五、临床表现

  1.急性骨髓炎

  年龄及部位:儿童多见,以胫骨上段和股骨下段最多见。

  发病前往往有外伤病史,但很少发现原发感染灶。

  2.起病急骤

  全身中毒症状严重:寒战,高热至39ºC以上,有明显的毒血症症状。

  3.局部症状

  1.早期:患区剧痛,局部皮温增高,有局限性压痛,肿胀并不明显。

  2.后期:局部水肿,压痛更为明显说明此处已形成骨膜下脓肿。往后疼痛减轻,为脓肿穿破后成为软组织深部脓肿,但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散,则症状更严重,整个骨干都有骨破坏后,可发生病理性骨折。

  3.急性骨髓炎的自然病程可维持3~4周。脓肿后形成窦道,疼痛缓解,体温逐渐下降,病变转入慢性阶段。

  4.部分低毒感染,表现不典型,体征较轻,诊断较困难。

  临床检查可见:

  1、白细胞计数增高,在10×10/L以上,中性粒细胞可占90%以上。

  2、血培养结果及药敏实验。

  3、局部脓肿分层穿刺。

  4、X-ray检查 难以显示1cm的骨脓肿

  5、CT检查 可以提前发现骨膜下脓肿

  6、核素骨显像发病后48小时有阳性结果

  慢性骨髓炎

  1.全身表现:病变不活动阶段可以无症状,急性感染发作时体温可升 1~2°C。急性发作约数月、数年一次,由于体质不好或身体抵抗力低下可诱发。

  2.局部表现:骨失去原有的形态,骨骼扭曲畸形,增粗,皮肤色素沉着,有多处瘢痕,稍有破损即可引起经久不愈的溃疡。因肌挛缩出现邻近关节畸形,局部可有窦道口,长期不愈合,急性感染发作时局部红、临床表现肿、热、痛,原已闭塞的窦道口可开放,排出多量脓液,掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育,偶有病理骨折者。

  临床表现

  3.放射学变化:早期有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏,并出现硬化区。有层状骨膜反应,新生骨逐渐变厚和致密,坏死脱落成为死骨。X线片上死骨表现为完全孤立的骨片,没有骨小梁结构,浓白致密,边缘不规则,周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管造影显示脓腔。

  六、诊断鉴别

  急性化脓性骨髓炎的诊断

  1.急骤的高热与毒血症表现;

  2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;

  3.该区有一个明显的压痛区;

  4.白细胞计数和中性粒细胞增高;

  5.局部分层穿刺

  6.病因诊断:获得致病菌,即血培养和分层穿刺培养阳性。应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗,才能避免发展成慢性骨髓炎。

  鉴别诊断

  1.蜂窝组织炎:(1)全身症状不一样

  (2)部位不一样

  (3)体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.

  2.风湿病与化脓性关节炎:都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表关节可以迅速出现肿胀和积液。

  3.骨肉瘤和尤文肉瘤:起病缓,以骨干居多,特别是尤文氏瘤,早期不妨碍临近关节活动,表面有曲张的血管并可摸到肿块,难鉴别的可行活检。

  慢性骨髓炎的诊断

  根据病史和临床表现,特别是有经窦道及经窦道排出过死骨的,很容易诊断。X线片可以证实有无死骨,了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。一般不需要作CT检查。

  七、疾病的治疗

  急性骨髓炎的治疗目的:中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段,早期诊断与治疗是主要的关键。

  1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时,都会影响疗效。应用时选用一广谱抗生 素和一针对革兰氏阳性球菌的抗生素联合应用,待检出致病菌后再调整。治疗后有以下四种结果:

  (1)在x线片改变出现前全身及局部症状均消失,骨脓肿未形成。

  (2)在出现x线片改变后全身及局部症状治疗消失,说明骨脓肿已被控制,有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗,但仍须连续用抗生素至少3周。

  (3)全身症状消退,但局部症状加剧,说明抗生素不能消灭骨脓肿,需要手术引流。

  (4)全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。B.有骨脓治疗肿形成;C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。

  2.手术治疗

  目的:(1 )引流脓液,减少毒血症症状。

  (2 )阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早,最好在抗生素治疗后48 ~72 小时仍不能控制局部症状时进行手术。治疗延迟的手术只能达到引流目的,不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。

  1.手术的方法;(1)钻孔引流

  (2)开窗减压

  2.伤口的处理:(1)闭式灌洗引流

  (2)单纯闭式引流

  慢性化脓性骨髓炎的治疗以手术治疗为主,原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔,即病灶清除术。

  1.手术指征:有死骨形成,有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。

  2.手术禁忌证:(1)慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术,应以抗生素治疗为主,积脓时宜切开引流。

  (2)大块死骨形成而包壳尚未充分生成,过早取掉大块死骨 会造成长段骨缺损,须待包壳生成后再手术。但近来有感染下植骨成功的,为相对禁忌证。

  3.手术方法:术前作细菌培养和药敏试验,最好在术前2日开始应用抗生 素。同时必须解决:a.病灶的清除;b.消灭死腔;c.伤口的闭合这三个问题。

  (1)清除病灶:

  (2)消灭死腔:a.碟形手术治疗;b.肌瓣填塞;c.闭式灌流:灌洗持续时间一般为2~4周,待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管;d.庆大霉素-骨水泥链珠填塞和二期植骨:2周后可拔珠。

  (3)伤口的闭合:最好一期缝合,并留置负压引流管。伤口不能闭合,窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。

  八、辩证分型

  1.热毒内蕴:恶寒发热,头痛汗出,烦渴引饮,食欲不振;小溲黄赤,大便干燥,局部漫肿,舨红灼痛,皮肤灼热,脓液稠粘量多色黄。舌质红,苔黄腻,脉洪数或弦数。此证多见于骨髓炎急性发作期,有部分病人久病反复发作,在急性发作时,可同时兼有正虚、表现,呈正虚邪实之证,此时仍以邪热毒盛为主。

  2.血虚寒凝:面色苍白,形寒肢冷,体倦力乏,腰酸膝软,小便清长,患处色白漫肿无头;或坚硬不消,酸楚疼痛,成脓难溃;或溃后难愈,脓稀色白,内芽淡白不长,或有窦道,经久不愈。舌质淡,苔薄白,脉沉细而迟。

  3.气血两虚:面色无华,神疲无力,自汗纳减,心悸气短,窦道流脓清稀,肉芽浮生,其色灰白,愈合不良,舌质淡红,舌苔薄白,脉细或虚大。本证多见于晚期,x线摄片多见死骨存在,窦道经久不愈,气血日益消耗,正虚无力托毒外出。

  4.肝肾亏虚:形体消瘦,头晕耳鸣,腰酸膝软,肢倦气短,心悸盗汗,肤干色悴,骨蒸潮热,局部肉削形羸,创口久溃不愈,窦道流脓清稀量少,或可见死骨。舌色红或红绛,苔少,脉细无力或细数。此证多见于晚期,可有肢体畸形,关节强直或病理性骨折并发。

  九、相关检查

  X线检查:急性血源性骨髓炎早期无明显变化,发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏,少量骨膜增生,以及软组织肿胀阴影等。

  化验检查:在急性血源性骨髓炎,早期血培养阳性率较高,局部脓液培养有化脓性细菌,应作细菌培养及药物敏感试验,以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高,一般有贫血。

  应尽早诊断血源性骨髓炎,以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养。必要时,局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎,根据外伤病史及局部症状即可诊断。

  十、疾病的预后

  按照I临床标准分为4级:A级:创面有丰富的肉芽组织,逐渐愈合。可行创面缝合或者皮瓣覆盖创面;B级:创面已有肉芽组织生长,创面清洁,但肉芽组织较少,尚不能进行缝合;C级:无新生的肉芽组织,没有脓性分泌物,创面无法缝合;D级:有大量脓性分泌物。

  十一、疾病的预防

  火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染,感染可能性很大。因此,外伤后,要及时进行清创预防感染,增强机体的抵抗力,使开放性骨折变为闭合性骨折。伤口换药,保持引流,增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折,必须彻底清创,不缝合伤口,以利引流。

  对非火器伤骨折,如能及时进行清创,应缝合伤口,放置引流条48小时,争取伤口一期愈合,使骨折转为闭合性。若感染已发生,应尽早扩大伤口,以利引流,并加强全身支持疗法及抗感染治疗。还有主要是重视个人卫生勤洗澡防止皮肤疮疖的发生。

  十二、饮食注意

  1、骨髓炎患者在施治的早期强调并提倡清淡可口的素食。因素食能提供最天然最易消化,最能直接吸收之营养素。如素食配制合理,人体所需要的糖、脂肪、蛋白质这三大营养要素都非常丰富,足够人类机体的合理需要。因骨与软组织的修复又离不开维生素、微量元素与宏量元素和具有保护作用的植物荷尔蒙、纤维质等。素食中所含碱性物质最丰富,如在体内最活跃的钙、钾等离子,水果之中含量很高。

  2、忌大量吃肉,少食蔬菜水果。

  十三、疾病护理

  一般护理 :详细询问病史 ,了解起病原因和发病过程 ,并详细记录。嘱其卧床休息 ,限制活动,,多饮水避风寒,防外感。定时测量体温、脉搏 、体温较高时及时给予物理或药物降温、维持水电解质平衡等。

 

 

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