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肾移植

肾移植

一、适应证

1.原发疾病的种类


肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、囊性肾病及肾硬化、糖尿病肾病。

2.患者的年龄

5~60岁之间均可,一般认为在12~50岁较好。近年年龄范围有所扩大,没有绝对明确的年龄界限。高达80余岁的患者接受肾移植不乏成功的报道。但要慎重考虑患者的心血管情况及患者的预期寿命。

二、禁忌证

肾移植后患者的生活质量明显改善,肾移植无疑是治疗慢性肾功能衰竭的最好方法。但并非所有肾衰患者均可很好地耐受移植手术及术后的大剂量激素和免疫抑制剂治疗,在肾移植前必须回答该病例是否适合做肾移植,术后的预测效果将如何。某些患者在一定的情况下术后甚至会出现危及生命的严重并发症。特别是并发有以下疾病的患者在考虑行移植前必须慎重:

1.活动性肝炎的患者不宜做肾移植;至于肝炎带病毒者(乙型肝炎病毒表面抗原阳性)则有争议,最好能根据肝穿刺结果来确定;已确诊的肝硬化患者不宜做肾移植;

2.对于冠心病、不稳定性心绞痛的患者一般不宜马上做肾移植,对于有明显症状的冠心病患者应先行冠状动脉造影评价,必要时“搭桥”手术成功后再接受肾移植;

3.活动性消化性溃疡病的患者不适宜马上做移植,由于术后要使用大量激素,因此术前必须将溃疡治愈;

4.体内有活动性慢性感染病灶的患者,应先系统治疗,控制稳定后再做肾移植;

5.恶性肿瘤已发生转移或发病两年以内的患者禁忌行移植,因为免疫抑制可能使肿瘤发展或复发。

三、术后注意事项

1.用药注意

肾脏移植患者,只要移植肾脏有功能,就要终身服用免疫抑制剂(除同卵双生子之间的移植外)。用药的剂型、剂量要遵守医嘱,在医生的指导下调整药量,千万不要自己随便增减。术后除常规服用激素和免疫抑制剂外,若要应用与治疗有关的其他药物,如降压药、保肝药等都要征得医生的同意,并要遵医嘱按时按量服用。避免使用对肾脏有毒性的药物,如氨基糖苷类的庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素等都应避免使用。如果必需使用,则应在严密观察和医生的指导下,短期应用。特别注意:当感冒时,不需要千篇一律地服用抗生素,因为感冒是病毒感染,用抗生素并无效果。在预防继发细菌感染时,应选用作用时间短、抗菌谱广的药物,服药同时,应多饮水。千万不要一用药就用最贵最好的药,以防病情真正需要时,反而没有适宜的抗生素可供应用。一般的用药原则是:能口服的不注射,能肌内注射的不静脉注射。避免应用免疫增强剂,这类药物一般都有不同程度的免疫增强作用,轻者可诱发急性排异反应,重者可导致移植肾功能衰竭。免疫增强剂主要包括:各种营养补品如人参、蜂王精,各种预防注射疫苗(如疫苗、菌苗等),各种生物制品如胎盘、免疫球蛋白、干扰素、转移因子等。

2.早期生活

肾移植后由于麻醉的作用,胃肠道功能不会马上恢复,此时需要禁饮水;胃肠道功能恢复的标志是肛门排气。最初的食物以粥、鸡蛋羹最为适宜,逐渐过度到普通饮食。但即使复了正常饮食也不宜食用动物肝脏及果核等食品。

肾移植后早期务必注意保持大便的通畅,以每天1~2次的软便为宜;如果出现大便干燥,要及时找医生采取措施,且不可用力排便,因为早期肾移植和肾周组织尚处于水肿状态,用力排便便会明显增加腹压,挤压移植肾脏,有可能导致肾破裂,轻者要丢失移植肾脏,重者可能危及生命。

肾移植后早期需卧床,此时要注意适当翻身以防止褥疮,但要避免身体的扭曲;术后7~10天可下床活动,此时行动应缓慢,尽量避免突然下蹲动作。因为以上情况都可能挤压或牵拉肾脏引起意外。

3.饮食注意

肾移植是终末期肾病最有效的治疗方法,肾移植患者由于术前采取低蛋白饮食以及长期的血液透析,存在不同程度的营养不良。移植后长期使用免疫抑制剂,也不同程度影响机体代谢,引起低蛋白血症、高脂血症、糖尿病、高血压、电解质紊乱等,从而加重患者的营养不良状况,所以合理的饮食安排对肾移植患者尤为重要,不仅为肾移植患者提供良好的营养需求,也将极大提高移植肾患者的存活率。

肾移植术后患者的家庭饮食调理基本原则是补充适量优质蛋白、低脂肪、低胆固醇、低糖、低盐、适当补充矿物质和维生素。

(1)补充适量优质蛋白 对于术后蛋白质供给应根据患者肾功能耐受情况综合考虑,保证既满足机体需求又不增加尚未恢复功能的移植肾的负担。肾移植术后早期增加蛋白质供给可最大限度地减轻激素引起的副反应,减少肌肉蛋白的消耗,每天摄入量为1.2~1.5g/kg体重。手术后3个月由于激素用量的减少,蛋白质的摄入量调整为成人每天摄入量为0.6~-1.0g/kg体重,若移植后仍需透析治疗,可适当增加蛋白质需要量。优质蛋白主要是动物性蛋白,如鱼、蛋、奶、禽、瘦肉,应减少食用植物蛋白,如花生、大豆、豆制品,其代谢后会产生大量胺,增加肾脏负担。

(2)低脂、低胆固醇 肾移植术后高脂血症发病率达60%,引起术后患者出现高脂血症的原因很多,如皮质激素、免疫抑制剂的使用,移植肾功能不全,膳食因素等等。所以术后患者饮食应清淡,以植物油为主,猪油、牛油等尽量少用,蛋黄每天不宜超过一个。南瓜、土豆、山芋和山药等有助于降低胆固醇。推荐食用鸡肉、鱼肉等;牛、羊、猪肉等“红肉类”。“白肉类”少食用;忌油腻,不食用油炸食品,限制高胆固醇性食物,如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、猪蹄、肉皮、鸡皮等的摄入。

(3)低糖 肾移植术后,由于糖皮质激素的使用常会引起糖代谢异常,还可引起胰岛素抵抗性糖尿病,加之其他营养物质的缺乏也可加重肾移植患者糖尿病的程度,个体差异也是重要因素之一,所以肾移植术后糖类摄入不宜过高,注意加强血糖监测。

(4)补充矿物质和维生素 肾移植术后易引起高血压、低钙高磷血症和高钾血症,因此,应严格限制钠和钾的摄入。虽然肾移植能纠正甲状旁腺激素、钙、磷以及维生素D代谢异常,但由于肾移植后皮质激素及免疫抑制剂治疗仍能加重骨病,降低小肠钙转换,因此,应适当口服一些钙剂,但高钙摄入会增加肾脏钙结石形成,一般成人肾移植术后营养推荐钙摄入量为800mg/d。肾移植术后需要增加含磷食品的摄入,磷摄入应根据临床检验结果。在鱼肉、骨头汤中富含磷,可适量补充。应多食各种新鲜蔬菜、水果满足各种维生素的需要。忌用提高免疫功能的食物如白木耳、黑木耳、香菇、鳖、红枣、蜂皇浆等。

四、并发症

1.肾移植术后无肾功能


指血管接通后无尿排出,最常见的原因为超急排异,其次为急性肾小管坏死(ATN),其他尚有CsA中毒(环孢素A中毒)以及外科技术上的原因。细胞毒交叉实验阴性者很少发生超急排异,即使发生亦多在手术台上,可及时诊断和处理。活体肾移植很少发生ATN,因热缺血时间很短,但若手术发生意外,如大出血、休克、受者血管严重硬化使缝合困难等,偶可发生ATN。尸体肾移植ATN发生率达40%,主要同肾的保存技术和方法、热或冷缺血时间、血管缝合时间及手术意外等有关。

2.肾移植术后发生早期肾功能不全

是指手术后移植肾已有功能,在观察期的2周内发生尿量减少和血肌酐升高。原因包括肾前性或肾后性、加速或急性排异反应、CsA中毒、感染等。肾前性原因有心功能不全、低血压、出血、血容量不足等。肾后性多为尿路梗阻,如输尿管坏死或狭窄、肾周围血肿或淋巴囊肿压迫等所致。另外,巨细胞病毒(CMV)感染亦可损害肾功能。

3.肾移植术后发生晚期肾功能减退

是指手术后3个月以上出现的肾功能减退,主要表现是血肌酐缓慢进行性升高,多数患者尿量正常。原因80%以上为慢性排异和慢性CsA中毒,其余可能为原有肾脏疾病在移植肾的复发,以及新的肾脏病变如肾炎、感染、结石等的发生。


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