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膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流

  一、病因

  导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常,按发生原因可分以下两类:

  1.原发性反流

  最常见,为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全,包括先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力、Waldeyer鞘先天异常等。53%的患者为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。

  2.继发性反流

  导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%~50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形,而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合,而削弱输尿管的蠕动功能,使其产生反流,控制感染后反流可渐消失。尿路畸形合并反流者约占40%~70%。此外膀胱输尿管功能不全,如原发性神经脊髓闭合不全,包括脑脊膜膨出等,约有19%病例发生VUR。

  二、临床表现

  婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性症状,包括发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心、呕吐及生长发育迟滞;也可有肾绞痛及肾区压痛;如继发感染,会出现尿频、尿急、尿痛症状;严重感染时,可出现脓尿;偶尔劳累后也会出现酸痛;合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊,其最严重的后果是发生肾盂肾炎性瘢痕,导致继发性高血压及慢性肾功能不全,体格检查时除可触及增大的肾脏外,偶可触及增粗的输尿管,肾区可有轻度的叩击痛,双侧膀胱输尿管反流者,可有肾功能不全的症状。

  三、检查

  1.实验室检查


  UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。

  2.超声检查

  通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能,观察输尿管扩张,蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管,注入气体(如CO2),若气体进入输尿管则VUR可诊断。彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置,但B超对上极瘢痕探测具有局限性,对VUR不能做分级。

  3.X线检查

  (1)排尿性膀胱尿路造影(MCU) 此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。国际反流委员会提出的五级分类法:

  Ⅰ级:尿反流只限于输尿管。

  Ⅱ级:尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张,肾盏穹窿正常。

  Ⅲ级:输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲,肾盂中度扩张、穹窿无(或)轻度变钝。

  Ⅳ级:输尿管中度扩张和扭曲,肾盂、肾盏中度扩张,穹窿角完全消失,大多数肾盏保持乳头压迹。

  Ⅴ级:输尿管严重扩张和扭曲,肾盂、肾盏严重扩张,大多数肾盏不显乳头压迹。

  (2)静脉肾盂造影(IVP) 可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片更能显示瘢痕。

  4.放射性核素检查

  (1)放射性核素膀胱显像 分直接测定法和间接测定法,用于测定VUR。

  (2)DMSA扫描技术 对诊断儿童RN是唯一的“金标准”,特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级:

  Ⅰ级:一处或两处瘢痕。

  Ⅱ级:两处以上的瘢痕,但瘢痕之间肾实质正常。

  Ⅲ级:整个肾脏弥漫性损害,类似阻梗性肾病表现,即全肾萎缩,肾轮廓有或无瘢痕。

  Ⅳ级:终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取(小于全肾功能的10%)。

  四、诊断

  由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现,故确诊需依赖影像学检查。下列情况应考虑反流存在可能性:

  (1)反复复发和迁延的UTI。

  (2)长期尿频、尿淋漓或遗尿。

  (3)年龄较小<2岁。

  (4)中段尿培养持续阳性。

  (5)UTI伴尿路畸形。

  (6)家族一级亲属有VUR、RN患者。

  (7)胎儿或婴儿期肾盂积水。

  五、治疗

  主要是制止尿液反流和控制感染,防止肾功能进一步损害。

  1.内科治疗

  按VUR的不同分级采用治疗措施。

  (1)Ⅰ、Ⅱ度 治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo(复方磺胺甲噁唑分散片),睡前顿服,连服一年以上。预防感染有效,每3月须做尿培养一次,每年做核素检查或排尿性膀胱造影,观察反流程度,每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3~6个月做尿培养一次,因为反流有时可为间歇。此外,应鼓励饮水、睡前排尿两次减轻膀胱内压,保持大便通常和按时大便。

  (2)Ⅲ度 处理同Ⅰ、Ⅱ度,但须每隔6个月检查一次反流,每年做静脉肾盂造影。

  (3)Ⅳ、Ⅴ度 应在预防性服药后手术矫整。

  2.外科治疗

  VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为:

  (1)Ⅳ度以上反流。

  (2)Ⅲ度以下先予内科观察治疗,有持续反流和新瘢痕形成则应手术。

  (3)反复泌尿道感染经积极治疗6个月反流无改善者。

  (4)有尿路梗阻者。

  目前国外盛行注射疗法,此方法仅短时间麻醉,需短期住院或不须住院,易被患者接受。


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