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高渗性非酮症糖尿病昏迷

高渗性非酮症糖尿病昏迷

  一、病因

  1.应激和感染

  如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染,尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。

  2.摄水不足

  老年人口渴中枢敏感性下降,卧床患者、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。

  3.失水过多和脱水

  如严重的呕吐、腹泻,大面积烧伤患者,神经内、外科脱水治疗,透析治疗等。


  4.高糖摄入和输入 
    
  如大量摄入含糖饮料、高糖食物,诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液,完全性静脉高营养,以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的患者,如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。

  5.药物

  许多药物均可成为诱因,如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高,脱水加重,有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用,从而可诱发HNDC。

  6.其他

  如急、慢性肾功能衰竭,糖尿病肾病等,由于肾小球滤过率下降,对血糖的清除亦下降。也可成为诱因。

  二、临床表现

  起病时常先有多尿、多饮,但多食不明显,或反而食欲减退,以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重,出现神经精神症状,表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐(多为局限性发作或单瘫、偏瘫)等。最后陷入昏迷。来诊时常已有显著失水甚至休克,无酸中毒样大呼吸。

  三、检查

  1.血糖和尿糖

  本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过33mmol/L(600mg/dl),尿糖强阳性。患者如脱水严重或有肾功能损害使肾糖阈升高时,尿糖也可不呈现强阳性,但尿糖阴性者罕见。

  2.血电解质

  一般情况下,血钠正常或升高,也可降低;血钾正常或降低,也可升高;总体钠和钾均为减少。患者还可有钙、镁、磷的丢失。患者血钠和血钾的水平,取决于其丢失量和在细胞内外的分布状态,以及其失水的程度。

  3.血尿素氮和肌酐

  常显著升高,其程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮(BUN)可达21~36mmol/L(60~100mg/dl),肌酐(Cr)可达163~600mmol/L(1.7~7.5mg/dl),BUN/Cr比值可达30∶1以上(正常人多在10∶1~20∶1)。

  4.血浆渗透压

  显著升高是HNDC的重要特征和诊断依据。

  5.酸碱失衡

  约半数患者有轻度或中度代谢性、高阴离子间隙酸中毒。阴离子间隙增高1倍左右,血HCO3多高于15mmol/L,pH值多高于7.3。增高的阴离子主要是乳酸和酮酸等有机酸根,也包含少量硫酸及磷酸根。

  6.血酮和尿酮

  血酮多正常或轻度升高,定量测定多不超过50mg/dl,用稀释法测定时,很少有血浆稀释至1∶4以上仍呈阳性反应者。尿酮多阴性或弱阳性。

  7.血白细胞计数

  HNDC患者的血白细胞计数常增高,可达50×109/L;血细胞比容增高,反映脱水和血液浓缩。

  8.影像学检查

  根据病情选作尿培养、胸部X线片和心电图等改变。

  四、诊断

  1.疑诊指征

  HNDC的诊断并不困难,关键是所有的临床医生要提高对本症的警惕和认识,特别是对中老年患者有以下临床情况,无论有无糖尿病病史,均有HNDC的可能,应立即作有关实验室检查。

  (1)有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。

  (2)有中枢神经系统症状和体征,如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。

  (3)在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。

  (4)在大量摄糖,静脉输糖或使用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可致血糖增高的药物,出现多尿和意识改变者。

  (5)有水入量不足,失水和用利尿药,脱水治疗与透析治疗者。

  2.实验室诊断标准

  (1)血糖≥33mmol/L(600mg/dl)。

  (2)血浆有效渗透压≥320mmol/L。

  (3)血清HCO3≥15mmol/L或动脉血气检查示pH值≥7.30。

  (4)尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性。

  以上前3项可作为必要诊断依据,第4项根据临床情况不同可有变化。值得注意的是HNDC有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能性,个别病例的高渗状态主要是由高血钠,而不是高血糖造成的。因此,尿酮体阳性、酸中毒明显或血糖低于33mmol/L,并不能作为否定HNDC诊断的依据。但是,HNDC患者无一例外地存在有明显的高渗状态,如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L,则应考虑到其他能引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高,但因血钠低,有效渗透压未达到320mmol/L,这类患者虽不能诊断为HNDC,但仍应按HNDC治疗。

  五、治疗

  1.补液

  恢复血容量、纠正脱水和高渗状态。补液原则如下:

  (1)补液种类 一般最初1小时补生理盐水1000ml,然后根据血压和血钠考虑补液种类。

  (2)补液 一般按体重的10%~12%估计失水量。原则上先快后慢,最初1~2小时补液1000~2000ml,其余部分在12~24小时内输入。观察尿量,必要时监测中心静脉压。

  2.胰岛素

  先静脉注射普通胰岛素,血糖下降到16.7mmol/L时胰岛素的用量应根据血糖水平,应维持血糖在13.9~16.7mmol/L至少24小时。

  3.补钾

  当血钾<5.5mmol/L且不尿时,积极补钾,维持血钾在4~5mmol/L。

 

 

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