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甲亢突眼

甲亢突眼

  一、疾病简介

  绝大多数甲状腺相关眼病伴有甲亢,而且多发生在出现甲亢后18个月以内或接近18个月,眼眶病变与甲亢的性质和治疗有一定的关系。在一些典型的眼眶病患者身上,可发现处于炎临床状态下的甲状腺功能异常。不同患者存在病理生理上的差异,医生应根据患者的具体情况进行治疗。应针对疾病不同时期和病变对眼眶和眼组织结构产生的影响,采取相互合作、多种方法、药物-手术治疗相互配合的方法进行治疗。广义的说,治疗的目的是缓解或控制活动期病变,防止眼及精神生理损害、矫正眼运动异常、改善患者外观。

  二、疾病分类

  甲状腺相关眼病的分级和分类有多种。但目前仍有完全令人满意的分级分类法。通常按照疾病活动性和严重程度方面表现出的多种临床特点对疾病进行描述。

  轻度患者(特别是青少年和成年中较年轻者)可仅表现为眼睑迟落、眼睑退缩(瞪眼)、兔眼和单纯的眼球突出,或突眼合并不同程度的活动性甲亢。通过控制甲亢,有些患者的部分症状可以得到缓解。

  中度活动性疾病包括持续的眼睑退缩、眼睑迟落、突眼以及一些软组织征。软组织征表现为软组织肿胀和间歇性肌肉病变,肌肉病变一般有一个急性发病过程,但最终静止下来,通常这个过程需要6个月到1年。此类疾病(所谓的非浸润型或Ⅰ型)的最终结局很少会出现严重的眼眶及眼科疾患,而且病情稳定相对较快。影像学检查可发现轻度的眼外肌肥大和与肌肉受累程度不成比例的眼球突出,这可能反映了脂肪容积增加。

  病情越重,则发病越快,而且严重疾病多见于中、老年患者。疾病的性质取决于炎症程度和软组织体积增大的程度(所谓的浸润型或Ⅱ型)。

  许多患者的病情可自行消退,临床上以眼眶受累为主的患者约占10%-15%,在这些患者中,有约5%-6%的患者发展为严重的眼眶疾患。严重眼眶疾患主要表现为进行性突眼、严重的软组织征、体积增大和肌肉病变,所有这些改变通常与疾病严重程度相关。眶尖挤压会导致眶尖挤压综合征,出现视神经病变。

  三、发病原因

  从流行病学角度,甲状腺相关眼病存在群体基因易感性的差异,除老年患者男女比例有所下降外,一般女性患者是男性患者的4-5倍。疾病发生的易感性和严重性可能与基因和环境因素有关。HLA-DR组织相容性基因位点(主要与T细胞反应有关)与甲状腺相关眼病存在连锁关系,但迄今为止并未发现导致疾病的确切基因。引起甲状腺相关眼病的病因尚未清楚,但已证实甲状腺相关眼病、免疫性甲状腺疾病、胫骨前黏液性水肿均与细胞调节和体液调节的免疫机制有关。

  四、发病机制

  一种理论认为眼眶结缔组织、脂肪细胞、可能还有眼外肌细胞是T淋巴细胞的靶组织,促甲状腺素受体(TSHR)可能作为一种自身抗原在Graves甲亢、甲状腺相关眼病和胫骨前黏液性水肿中起一定作用。另一种理论则认为眼外肌存在原发自身抗原,被激活的淋巴细胞(尤其是T细胞)浸润到眼眶组织,特别是在疾病早期,并引起了相应的眼眶病变。炎细胞浸润导致细胞因子的释放,引起大量循环蛋白的继续表达。局部组织对细胞因子、氧自由基和纤维生长因子的反应会刺激纤维母细胞,使糖胺聚糖(GAG)合成增加、细胞生长以及伴随脂肪前体细胞转化过程中产生的免疫调节因子的表达。炎细胞浸润眼眶组织的结果,尤其是纤维母细胞对眼外肌和眼眶软组织的浸润作用,会导致眼眶亲水性糖胺聚糖(GAG)的增加,肌容积和眶脂肪容积的增大、炎性水肿、肌肉损伤以及瘢痕形成。这些机制会产生组织肿胀、炎症、肌肉运动受限和继发性压迫改变。

  五、病理生理

  在急性期,主要的原发改变是炎症,由于眼外肌肥大和眶脂肪容积增加而导致的体积效应,以及肌肉改变产生的运动受限。其次为眼眶依从性的改变和由于眼眶缺乏淋巴回流而导致不同程度的瘀血。

  炎症导致肌肉和软组织肿胀,产生流泪、充血、不适感和眶周组织水肿。眼外肌肥大发生在眶中后1/3处,随疾病发展,会出现占位改变(突眼)、瘢痕形成和功能下降,临床上表现为运动受限进行性加重(包括眼睑退缩)、心理视觉改变(视神经病变)和眼球暴露。疾病的继发改变受炎症作用、体积效应和眼眶依从性(如眶隔和眶腔内筋膜组织的紧张)的支配,依从性的改变会导致静脉回流受阻,在眼眶缺乏深部淋巴回流的基础上,加重了瘀血。这种静脉回流受阻远远超过了眼睑和结膜淋巴管回流的能力,导致眼前结果异常肿胀。由于眼外肌肿胀发生于眼眶后部并引起眶尖狭窄,因此它是导致视功能下降的主要因素。肌肉组织肿胀的程度可能与炎症程度或眶内软组织体积增大的程度不成比例,但常与眼球突出程度特别是肌肉病变的严重程度相一致。这种眼眶疾病表现与众不同的方面之一就是受累肌肉可能存在差异,既可单条也可多条肌肉受累,反映在不同的患者身上有不同的眼外肌病临床表现。

  六、临床表现

  常见的症状包括畏光、流泪、异物感、眼肿、眼睑闭合不全、复视和视力下降等。

  双侧或单侧眼球突出,眼睑充血水肿,眶周组织饱满。

  上眼睑或下眼睑退缩,上眼睑下落迟缓,称“迟落征”,瞬目增多或减少。

  球结膜充血水肿,严重者脱出睑裂外,肌肉止点附着处结膜血管增多,在内、外转时甚至可以见到增粗的肌肉止点。

  眼外肌受累时出现限制性眼球运动障碍。

  眼球突出严重,角膜暴露可导致暴露性角膜炎,以角膜下缘最常受累,甚至形成眼内炎,危及视力。

  长期眶压升高、视神经受牵拉、眶尖部肌肉肥厚均可继发视神经萎缩,出现视野缺损,色觉障碍,视觉电生理异常等表现,严重者视力下降,甚至丧失。

  长期眶内静脉回流障碍可继发开角型青光眼,出现视力下降、视野缺损等。

  七、诊断鉴别

  辅助检查

  超声检查 超声可显示眼外肌增粗的形态,呈梭形的中低回声。

  CT扫描 冠状位可显示各条眼外肌增粗,甚至少数患者可累及上、下斜肌。轴位可较好的显示内、外直肌增粗,眶内侧壁骨质菲薄,长期眶压升高,致筛骨纸板向筛窦弧形凹陷,双侧对称,名“可乐瓶”征。眼球突出严重者,视神经受到牵拉失去生理弯曲,呈直线状。

  MRI检查 除显示与CT扫描相同的形态改变外,眼外肌的信号变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在T1加权像呈中或低信号,T2加权像如呈中或低信号提示肌肉纤维化严重,激素冲击疗法、化疗或放疗不敏感,T2加权像如呈高信号,说明肌肉处于炎性水肿期,上述治疗相对敏感。

  鉴别诊断

  1)、肌炎型炎性假瘤 急性起病,疼痛明显,眼睑、结膜充血水肿严重,可伴有上睑下垂,眼球运动受限,激素冲击或放疗较敏感。影像学检查可显示眼外肌不规则肿大,肌腹肌腱同时受累,眼环增厚等。

  2)、眶内肿瘤 多种眶内肿瘤可致眼球突出,影像学检查可显示眶内类圆形或梭形占位,与单条肌肉肥厚的甲状腺相关眼病极易混淆。但后者多累及双眼,具有典型的眼睑征并多数患者伴甲状腺功能紊乱。

  3)、上睑下垂 单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或上方注视时,过多的神经兴奋传递到对侧健眼,致其上睑退缩,睑裂过大,但无上睑迟落,需鉴别。

  4)、眼外肌内其他病变 比如:寄生虫囊肿等。

  八、急救措施

  两种情况下相对来说需要急诊手术,而且减压术需结合积极的抗炎药物治疗以减轻手术创伤。需要紧急行减压手术的情况包括:1)由于明显的突眼和眼睑退缩已导致暴露性角膜炎;2)眶尖挤压失控且已明显危及到视力。

  九、疾病治疗

  1.一般治疗

  1)积极调整甲状腺激素水平,维持在正常范围,忌药物突然减量或加量。

  2)避免辛辣刺激性食物,戒烟,防止用眼疲劳,遇强光需戴墨镜,避免情绪激动。睡眠时头高位,睑裂闭合不全者需涂眼膏或湿房保护。

  2.药物治疗

  1)糖皮质激素:疾病处于急性进展期或活动性分值CAS≥4者,可行糖皮质激素冲击治疗,可静脉用甲基泼尼松龙或口服大剂量泼尼松。治疗中需严密观察激素使用并发症:继发性高血压、糖尿病,应激性溃疡,电解质紊乱,肝肾损害,骨质疏松、病理性骨折,精神失常,燥热失眠,多食易怒等。全身应用糖皮质激素有禁忌者,可给予眶内局部注射曲安奈德。

  2)免疫抑制剂治疗:适用于糖皮质激素治疗的患者同样可试用免疫抑制剂,药物包括甲氨喋呤、环磷酰胺和环孢霉素等,也可与糖皮质激素联合使用。并发症包括骨髓抑制,肝肾损害,胃肠道功能紊乱,感染等。

  3)局部应用肾上腺素能阻滞剂:病程早期,α肾上腺素能张力增高,使上下睑Müller肌兴奋,眼睑退缩。肾上腺素能阻滞剂硫酸胍乙啶眼液可产生化学性交感神经切除作用,缓解眼睑退缩。

  4)局部应用肉毒杆菌素A:肉毒杆菌素A是乙酰胆碱能受体阻滞剂,能与乙酰胆碱竞争支配眼外肌运动的胆碱能受体,使眼外肌麻痹。可应用于提上睑肌痉挛导致的上睑退缩和其他眼外肌痉挛导致的斜视,但治疗作用仅能维持数周至半年左右,需反复注射。

  3.放射治疗

  对于药物治疗不敏感、视力急剧下降或全身情况不能耐受药物治疗者可试用局部放射治疗。采用直线加速器总剂量20Gy,每日照射剂量2Gy。并发症包括放射性白内障、视网膜病变及致癌危险等,少数患者放疗可致病情加重。

  4.手术治疗

  1)眼睑退缩矫正术:适用于眼睑退缩严重,睑裂过大,继发暴露性角膜炎或影响外观患者。手术方法包括Müller肌切除术、提上睑肌延长术、提上睑肌肌缘切开术、下睑缩肌及囊睑筋膜后徙术、睑裂缝合术及睑裂缩短术等。

  2)眼肌病的手术治疗:限制性眼外肌病是该病最常见的临床表现之一,眼外肌的炎症、水肿和纤维化是导致肌肉丧失运动功能的原因。手术时机应在眼肌病稳定3-6月后,合并眼球高度突出者,应先行眶减压手术。

  3)眼眶减压术:眼眶减压是治疗严重病例较有效的方法,适合于甲状腺机能亢进的控制稳定、继发视神经病变需解除眶尖压力者,或严重眼球突出继发暴露性角膜炎者。对于外观因眼球突出而损毁严重者,病情不再进展后也可行该手术。

  4)脂肪切除术:眼球突出程度较轻者,可经球结膜切口,切除眶内脂肪,尤其是肌锥内脂肪,达到缓解症状的目的。具有切口隐蔽、手术创伤小等优点。可与眼眶减压术联合使用。

  5.预后与下列因素相关

  1)年龄、性别和种族:年轻患者症状一般较轻,老年人容易发生严重的并发症。男性患者发病较重且迟于女性。白种人比亚洲人病情重。

  2)发病的急进性及其严重程度:处于炎症急性或亚急性发病期的患者演变为重症的机会是那些起病隐匿、病程缓慢的患者大。轻或中度疾病患者比处于重症的患者更易自然改善。

  3)甲状腺功能与眼眶病的关系:自身免疫性甲状腺疾病的严重程度与眼眶疾病有一定关系。甲亢的治疗方式与眼眶病的发生和严重程度也有一定关系。实施甲亢碘放疗的患者出现严重的眼眶病和病情进一步发展的概率较高。早期彻底控制甲亢对眼眶病治疗至关重要,同样,早期发现并控制继发甲减也有利于眼眶病的治疗。甲状腺抑制药物可减少眼眶病的发生和减轻眼眶病的严重程度。胫骨前黏液性水肿者发生眼眶病的可能性增加,并且二者严重程度密切相关。

  4)决定预后的其他因素:吸烟患者更易发生进行性和更为严重的眼眶疾病。身心压力太大会造成甲亢。糖尿病对甲状腺相关眼病起促进作用。其他免疫性疾病包括恶性贫血和白癜风也可合并甲状腺疾病。对非甲状腺病患者进行颈部放疗,如甲状腺癌和霍奇森病,可能会诱发甲状腺相关眼病。

  十一、疾病预防

  1)积极调整甲状腺激素水平,维持在正常范围,忌药物突然减量或加量。

  2)避免辛辣刺激性食物,戒烟,防止用眼疲劳,遇强光需戴墨镜,避免情绪激动。睡眠时头高位,睑裂闭合不全者需涂眼膏或湿房保护。

  十二、疾病护理

  忌辛辣刺激性食物,戒烟,适当运动,调整心态。

 

 

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