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甲状腺炎

甲状腺炎

  一、病因

  本病是一种自身免疫性疾病,在多数患者的血清和甲状腺组织内含有针对甲状腺抗原的抗体,主要有甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(MCA)、甲状腺细胞表面抗体(FCA)、甲状腺胶质第二成分(CA2)等。前两者具有临床实用价值。正常人血清中甲状腺球蛋白抗体值为1:32,很少超过1:256,微粒体抗体值在1:4以下;而在慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者的血清中,这两种抗体值可分别高达1:2500和1:640以上。目前,该病由于免疫耐受性遭受破坏所致,归纳起来有两点,一是靶器官因某种原因引起抗原性改变,使自已变成“非己”而加以排斥;另一是免疫活性细胞发生突变,抑制T细胞减少,B细胞失却抑制而更活跃,产生过量的抗体。当抗体抗原结合时,形成的抗原抗体复合体掩盖在甲状腺细胞表面,K细胞与之结合而受到激活。K细胞是一种杀伤淋巴细胞,具有抗体依赖性细胞介导免疫的细胞毒作用,激活后释出细胞毒,造成甲状腺细胞的破坏。

  此外,对这些免疫异常的发生也必须考虑到遗传因素,同一家族中半数的同胞兄弟姊妹抗体水平显著升高,并发生多起桥本病。Moens认为本病可能与人类白细胞HLA系统的DRW3和B8有关,这是先天性抑制T细胞的功能缺陷。尽管对本病的发病机理有了一些了解,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因尚待进一步阐明。

  二、临床表现

  1.桥本氏甲状腺炎

  起病缓慢,发病时多有甲状腺肿大,质地硬韧,边界清楚,部分患者可有压迫症状。初期时常无特殊感觉,甲状腺机能可正常,少数患者早期可伴有短暂的甲亢表现,多数病例发现时已出现甲状腺功能低下。病患常表现怕冷、浮肿、乏力、皮肤干燥、腹胀、便秘、月经不调、性欲减退等。

  2.亚急性甲状腺炎

  典型的表现为甲状腺剧痛,通常疼痛开始于一侧甲状腺的一边,很快向腺体其他部位和耳根及颌部放散,常常伴有全身不适、乏力、肌肉疼痛,也可有发热,病后3~4天内达到高峰,1周内消退,也有不少患者起病缓慢,超过1~2周,病情起伏波动持续3~6周,好转后,在数月内可有多次复发,甲状腺可较正常时体积增大2~3倍或者更大,接触时压痛明显病后1周内,约一半患者伴有甲状腺功能亢进的表现,如兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等;这些症状是由于急性炎症时从甲状腺释放出过量的甲状腺激素引起的,在疾病消退过程中,少数患者可以出现肿胀、便秘、怕冷、瞌睡等甲状腺功能减低表现,但这些表现持续时间不长最终甲状腺功能恢复正常。

  3.静止甲状腺炎

  不同程度的甲状腺肿大,无痛,有数周的自限性甲状腺功能亢进期,由于甲状腺激素贮备耗竭,随之出现暂短性甲状腺功能减退,最后,通常甲状腺功能恢复正常。甲亢期可以短促或被忽略。当患病妇女发展为甲状腺功能减退时才被确诊,偶尔是永久性甲状腺功能减退。

  4.急性甲状腺炎

  是甲状腺发生的急性化脓性感染。它是由细菌或真菌感染所致。细菌或真菌经血液循环、淋巴道或邻近化脓病变蔓延侵犯甲状腺引起急性化脓性炎症,其中以邻近化脓性病灶蔓延最多见继发感染也是另一种可能的原因。急性甲状腺炎起病较急,有高热、出汗及全身不适,甲状腺部位出现局部肿块,触痛很明显,局部皮肤发红、发热。

  三、检查

  1.甲状腺功能检查

  因病程不同而异。

  (1)血清T4、T3早期正常,但TSH升高;后期血清T4下降,T3正常或下降,TSH升高。

  (2)甲状腺吸碘率早期正常或增高,但可被T3抑制;后期吸碘率降低,注射TSH也不升高。

  2.免疫学检查

  血中抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体(过氧化物酶)抗体(TMA)滴度明显升高,二者均大于50%(放免双抗法)时有诊断意义,可持续数年或十余年。

  3.其他检查

  血沉增快,可达100mm/h,血清白蛋白降低,r球蛋白增高。

  4.SPECT

  甲状腺扫描分布均匀或不均匀,可表现为“冷结节”。

  5.病理学检查

  对于临床表现不典型,抗体滴度不高或阴性者,可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。

  四、诊断

  诊断要点:

  1.中年女性,甲状腺弥漫性肿大,质地坚韧,不论甲状腺功能如何均应考虑本病。

  2.血清TGA、TMA滴度明显升高(>50%),可基本确诊。

  3.临床表现不典型者,需抗体滴度连续二次≥60%,同时有甲亢表现者需抗体滴度≥60,持续半年以上。

  4.本病需与甲状腺癌鉴别,后者抗体阴性。文献报道本病中甲状腺癌的发生率为5%~17%。

  五、治疗

  1.静止淋巴细胞性甲状腺炎

  暂时性疾病,病程仅数月;甲状腺功能亢进期应予以保守治疗,通常只需β-阻滞剂。抗甲状腺药物,外科和放射治疗是禁忌证。短暂期甲状腺功能减退可能需用甲状腺激素替代治疗。虽然某些可以是永久性甲状腺功能减退,但大多数甲状腺功能恢复正常,因此在6~12个月以后,要重新评估甲状腺功能。

  2.亚急性甲状腺炎

  较严重和迁延病例主张用皮质类固醇,24~48小时内全部症状消失。当甲状腺放射性碘吸取恢复正常,治疗终止。

  3.急性甲状腺炎

  局部早期宜用冷敷,晚期宜用热敷,全身给予抗菌素。有脓肿时应早期行切开引流,以免脓肿破入气管、食管、纵膈内。治疗包括用抗生素及局部切开引流。最好作穿刺液及血液培养,并作药物敏感试验,然后选择敏感的抗生素,这样消灭细菌更有效。甲状腺的炎症经过几天后有脓肿形成,因此必须作甲状腺脓肿的切开引流,以便有效清除脓液,局部的炎症才能尽早控制。因颈部疼痛明显,故可以用一些去痛类药物。

  4.桥本甲状腺炎

  对轻度甲状腺肿大而无症状者可不予治疗,应随访观察。甲状腺明显肿大或有甲状腺功能减低时,即使仅有血清TSH增高,应给予甲状腺制剂治疗。甲状腺肿大迅速,或伴有疼痛,或有压迫症状者,可短期应用糖皮质激素治疗。桥本甲亢应采用小剂量抗甲状腺药物等治疗,一般不用碘和手术治疗,以免导致严重甲减。

 

 

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