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颞下颌关节强直

颞下颌关节强直

  一、疾病分类


    关节内强直是由于一侧或两侧关节内发生病变,最后造成关节内的纤维性或骨性粘连,也有人称为真性关节强直。

  关节外强直是病变位于关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层肌肉组织,形成颌间瘢痕挛缩,也有人称为假性关节强直。

  二、发病原因

  关节内强直多发生在15岁以前的儿童。目前最多见的病因是颞下颌关节损伤,多数在儿童期由于下颌骨损伤,尤其是颏部的对冲性损伤造成;出生时使用产钳,损伤了颞下颌关节也可引起关节强直。

  炎症是另外一种重要原因,颞下颌关节原发性的感染很少见,感染多由邻近器官的化脓性炎症扩散而来,其中以化脓性中耳炎最常见,因为在解剖结构上,中耳与颞下颌关节紧密相邻,在儿童岩鼓裂处只有很薄的软组织隔开。当患化脓性中耳炎时,脓液可直接扩散到关节。过去中耳炎常造成颞下颌关节的慢性感染,然而自从抗生素应用以后,这种并发症已很少见了;牙源性感染也可扩散到关节。比较少见的感染来源是患肺炎等高热病后,引起脓毒血症、败血症等所致的血源性化脓性关节炎(可引起骨髓炎的微生物,经血流到达颞下颌关节时可形成新的病灶,造成关节强直和生长停滞)。此外,由类风湿性关节炎所致关节强直比较少见。

  关节外强直关节外强直的常见病因,过去以坏疽性口炎(走马疳)最多,但现在坏疽性口炎已极罕见。目前,常见病因是损伤,如上颌结节、下颌升支部位的开放性骨折或火器伤,均可在上下颌间形成挛缩的瘢痕;颜面部各种物理或化学的3度烧伤后,造成面颊部组织广泛瘢痕,也是常见病因之一。鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后,颌面软组织广泛地纤维变,也可造成颌间瘢痕挛缩。

  三、病理生理

  关节内强直的病理变化有两种情况:纤维性强直和骨性强直。纤维性强直首先在关节窝、关节结节和髁突面的纤维软骨,后关节结构逐渐破坏,被有血管的纤维组织所代替,最后相互间完全被纤维组织长入骨髓腔;有时关节周围也还有大量结缔组织增生。骨性强直是纤维性强直进一步骨化所致[1] [2] 。关节窝、关节结节和髁突之间发生骨性愈着,髁突变得粗大,关节附近也有骨质增生,以致关节窝、关节结节和髁突的原有外形完全消失,融合成一致密骨痂,骨痂的范围可能很广。

  关节外强直的病理变化,主要是由于上下颌间组织坏死脱落,在愈合过程中,有大量结缔组织增生,最后形成挛缩的瘢痕;有的在瘢痕内还有不同程度的骨化现象,或者上下颌间发生骨性粘连[3] 。

  四、临床表现

  关节内强直

  1.开口困难;

  2.面下部发育障碍畸形;

  3.合关系紊乱;

  4.髁突活动减弱或消失;

  5.X线检查显示髁突、关节窝和关节间隙影像模糊或消失。

  关节外强直

  1.开口困难;

  2.口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形;

  3.髁突活动减弱或消失;

  4.X线检查显示髁突、关节窝和关节间隙清晰可见。

  五、疾病治疗

  关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术。

  在施行手术前,必须有正确的诊断。首先要确定是关节内强直、关节外强直或混合型强直;确定强直的性质是纤维性还是骨性;病变是单侧或双侧,以及病变的部位和范围,方能制定正确的手术计划。

  根据病变范围、程度可选用局麻。如必须在全麻下手术,为了防止舌后坠发生窒息的危险,应采用清醒插管术或气管镜引导插管术;术后应在病员完全清醒后方可拔去气管插管。

  治疗关节内强直的手术有髁突切除术及颞下颌关节成形术。髁突切除术适用于纤维性强直的病例;颞下颌关节成形术又称假关节形成术,适用于骨性强直病例。

  关节外强直手术的基本方法是:切断和切除颌间挛缩的瘢痕;凿开颌间粘连的骨质,恢复开口度。

  混合性强直的治疗原则是关节内、外强直手术的综合应用。

  六、疾病预后

  无论何种类型的颞下颌关节强直,术后的复发问题一直是为众所关注,还尚未能完全解决的问题。根据国内外资料来看,术后复发率幅度很大,约在10%~55%之间;真性与假性关节强直的复发率大致相仿;混合性强直的远期疗效更差一些。

  导致复发的因素很多,目前观点也不完全一致。一般认为与以下因素有关。

  1.年龄因素;

  2.病因;

  3.切骨的多少;

  4.插补物的作用;

  5.骨膜对复发的作用;

  6.术后开口练习;

  7.关节强直程度和手术操作

 

 

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