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感染性关节炎

感染性关节炎

  一、病因

  1.急性感染性关节炎


  (1)成年人 常见的是奈瑟淋球菌作为病原体。它从感染黏膜表面(子宫颈,直肠,咽)扩展到一些手小关节,腕,肘,膝关节和踝关节。中轴骨骼关节较少累及。

  (2)非淋球菌性关节炎 多由金黄色葡萄球菌、链球菌及革兰氏阴性菌,如肠杆菌、绿脓杆菌、沙雷杆菌引起。

  (3)金黄色葡萄球菌和B组链球菌感染 多见于新生儿和2周岁以上的儿童。

  (4)关节感染厌氧菌 常伴有兼性或需氧菌感染(5%~10%),如金黄色葡萄球菌,表皮链球菌和大肠杆菌。

  (5)被咬伤后引起的关节感染 多由革兰氏阴性菌如B型链球菌,口腔厌氧菌(如梭状芽胞杆菌,链球菌,类杆菌)引起。动物咬伤后引起的关节感染常为金黄色葡萄球菌或口腔菌丛。

  (6)HIV患者中关节感染 由金黄色葡萄球菌,链球菌,沙门菌引起。HIV患者可有赖特尔综合征,复发性关节炎,HIV相关性关节炎和关节痛。HIV患者存活越久,分枝杆菌,真菌及少见的条件致病菌的感染机会也越多。

  (7)引起急性关节炎的病毒 包括细小病毒B19,HBV,HCV,风疹病毒(急性感染和免疫接种之后)和外衣病毒。水痘病毒,腮腺病毒(成人),腺病毒,柯萨奇病毒(A9,B2,B3,B4,B6);EB病毒也与关节痛,关节炎有关,并且与细菌相比更易引发多关节炎。

  2.慢性感染性关节炎

  慢性关节炎可由分枝杆菌,真菌和其他一些致病性较弱的细菌引起。如结核分枝杆菌,海分枝杆菌,堪萨斯分枝杆菌,念珠菌属,厌酷球孢子菌属,荚膜组织胞浆菌,新型隐球菌,皮炎牙生菌,申克孢子丝菌属,曲霉菌,衣氏放线菌和布鲁菌属。

  有2/3的患者关节置换术后感染发生在1年以内,这可能是由于手术操作引入细菌或是术后细菌感染如皮肤感染,肺炎,牙科感染或UTI。

  二、临床表现

  患关节肿胀,热痛,关节腔内积聚大量浆液性、纤维素性或脓性渗出液,关节囊膨胀,按压有波动感。患肢跛形,常伴有体温的升高;经久则关节软骨破坏,软骨下骨被浸蚀,关节骨周缘骨质增生,滑膜增厚;后期可发展为纤维性或骨性关节愈合,关节强硬或死关节。

  三、检查

  1.实验室检查

  (1)可显示血白细胞计数增多,血沉增快及C-反应蛋白增高。

  (2)急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数>20000/μl(常常>100000/μl),中性粒细胞>95%。滑液粘度和糖含量均有下降。革兰氏染色可以鉴别50%~75%关节感染中的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,但不能区分葡萄球菌和链球菌。滑液还需进行厌氧和需氧培养。滑液有臭味或X线见关节内或软组织周围有气体阴影,提示为厌氧菌感染。

  2.99m锝骨扫描

  在感染性关节炎中可见异常表现,特别是中轴骨骼关节。扫描见感染滑膜血流丰富,摄入增加,骨的新陈代谢加快,在无菌性和细菌性关节炎均呈阳性结果。

  四、诊断

  诊断感染性关节炎要有高度可疑指征,尤其是有无非关节的外源性感染病灶,因为各种关节炎的症状是相似的。临床表现和感染部位的微生物检查有利于诊断。

  五、鉴别诊断

  本病需与类风湿性关节炎鉴别,而感染性关节炎本身具有以下一些特点,有助与类风湿关节炎相鉴别:

  1.大多累及单关节,偶有两个以上,呈不对称性。

  2.发病急,关节疼痛更加剧烈,全身症状明显。

  3.关节腔穿刺可抽出脓液,培养可检出致病菌。

  4.类风湿因子阴性,免疫检查正常。

  六、治疗

  对本病的治疗最主要是进行抗感染治疗:

  1.早期抗生素的选择

  需根据年龄,过去史,关节外感染灶,并结合滑液的革兰氏染色结果确定。一旦得到培养结果(24~48小时)和敏感性实验结果(3~4天),应调整抗生素用药。

  2.在怀疑为非淋球菌的革兰氏阳性菌感染时

  首选半合成青霉素(优福星),先锋霉素,万古霉素(如果细菌耐药,如金黄葡萄球菌)或氯林可霉素。疑为革兰氏阴性菌感染时,可用第三代先锋霉素和氨基糖苷类药物(感染严重时)以非肠道给药的方式给药直至药敏试验示有结果时。

  3.非肠道给药

  约2周出现明显疗效,然后需口服维持剂量的抗生素2~6周后临床症状会有改善。链球菌和嗜血杆菌感染2周即可根除。葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更长的时间,特别是有过关节炎病史的患者。

  4.抽取关节脓液

  除了应用抗生素,急性非淋球菌关节炎每天要至少一次用大号针头抽取关节脓液,定时冲冼,关节内镜冲洗或关节手术清创。风湿性关节炎也应尽早进行手术清创引流。关节在最初几天内可以上夹板以缓解疼痛,待好转后可进行主动的运动训练。

  5.播散性淋球菌感染的治疗相同,与病期无关 临床经验表明因淋球菌耐药性的不断变化应及时改变治疗方案。播散性淋球菌感染不需要手术清创和引流,一般不会造成永久性的关节损伤。若同时存在沙眼衣原体引起的生殖系统感染,应积极治疗,并且避免与患者有性接触。

  6.置换关节的感染需接受长期治疗

  (1)对不能手术的患者应长期服用抗生素;

  (2)伴有或不伴有关节融合的切除关节成形术(感染未控制的患者或骨储备不充分者);

  (3)手术摘除置换关节,仔细清除骨质和失活组织,长期服用抗生素;

  (4)立即或延期(1~3个月)植入新的经抗生素处理的关节。但无论是立即或是经2~3个月的抗生素治疗后的关节移植,仍有38%的感染复发率。

  7.咬伤

  用阿莫西林或甲硝唑治疗3~5天,动物咬后感染用青霉素治疗有效,但关节感染应采用外科清创术。

  8.对于病毒性关节炎无特殊疗效

  分枝杆菌和真菌引起的关节感染需长期治疗,可联合应用多种抗生素,并根据微生物的药物敏感性进行调整。

  七、预防

  对于本病的预防与做到以下几点注意事项:

  1.预防治疗似乎仅适合于患有皮肤感染、泌尿系生殖道及呼吸道感染的易感性增高的病人。而对于进行过微侵袭手术的病人,预防性治疗仅适合于高度易感的病人。

  2.经药敏试验选择抗生素,全身连续应用数周,直至感染控制、平息。

  3.适当活动关节,防止粘连。但病程较久者,由于关节软骨和关节骨的破坏严重,炎症控制以后往往转化为骨关节病,功能难以恢复。

 

 

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