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非细菌性前列腺炎

非细菌性前列腺炎

  一、病因

  病因十分复杂,多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫异常等共同作用结果。

  1.病原体感染

  本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体,但可能仍然与某些特殊病原体:如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。

  2.排尿功能障碍

  某些因素引起尿道括约肌过度收缩,导致膀胱出口梗阻与残余尿形成,造成尿液反流入前列腺,不仅可将病原体带入前列腺,也可直接刺激前列腺,诱发无菌的“化学性前列腺炎”。

  3.精神心理因素

  经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变。如:焦虑、压抑、疑病症、癔病,甚至自杀倾向。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱,造成后尿道神经肌肉功能失调,导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调;或引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化而影响性功能,进一步加重症状,消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因,还是继发表现。

  4.免疫反应异常

  近年研究显示免疫因素在慢性非细菌性前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用。

  5.氧化应激

  前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用相对降低,从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加。

  6.盆腔相关疾病因素

  间质性膀胱炎是可能的病因,前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等是造成慢性前列腺炎久治不愈的原因之一。

  二、临床表现

  主要表现为骨盆区域疼痛,可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈,患者生活质量下降,并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。

  三、检查

  1.体格检查

  直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度,盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛,按摩前列腺获得前列腺液。

  2.实验室检查

  (1)前列腺按摩液常规检查正常的前列腺按摩液中白细胞HP,卵磷脂小体均匀分布于整个视野,pH6.3~6.5,红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP,卵磷脂小体数量减少,有诊断意义。

  (2)尿常规分析及尿沉渣检查尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

  (3)细菌学检查推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。

  (4)其他实验室检查前列腺炎患者可能出现精液质量异常,在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值。

  3.B超检查

  可以发现前列腺回声不均,前列腺结石或钙化,前列腺周围静脉丛扩张等表现,但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现,也无法利用B超对前列腺炎进行分型。

  4.尿动力学

  ①尿流率尿流率检查可以大致了解患者排尿状况,有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别;②尿动力学检查可以发现膀胱尿道功能障碍。

  5.CT和MRI检查

  对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值,但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚。

  须详细询问病史、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。

  为明确诊断及鉴别诊断,可选择的检查有:精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原、尿细胞学、经腹或经直肠B超(包括残余尿测定)、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等。

  四、诊断

  依据病史、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查、精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原、尿细胞学、经腹或经直肠B超(包括残余尿测定)、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等作出诊断。

  五、鉴别诊断

  慢性非细菌性前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据,临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病,如良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、间质性膀胱炎、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等进行鉴别诊断。

  六、治疗

  慢性非细菌性前列腺炎应采取综合治疗。治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量。

  1.一般治疗

  健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加强体育锻炼。

  2.药物治疗

  最常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。

  (1)抗生素目前,在治疗慢性非细菌性前列腺炎的临床实践中,最常用的一线药物是抗生素,但是只有约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。①炎症型抗生素治疗大多为经验性治疗,理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此,推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周,然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在临床症状确有减轻时,才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4~6周。②非炎症型不推荐使用抗生素治疗。

  (2)α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,因而成为治疗慢性前列腺炎的基本药物。

  可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有:多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛和特拉唑嗪等,对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善。

  (3)植物制剂植物制剂在慢性前列腺炎中的治疗作用日益受到重视,为推荐的治疗药物。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物,其药理作用较为广泛,如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。推荐使用的植物制剂有:普适泰、沙巴棕及其浸膏等。由于品种较多,其用法用量需依据患者的具体病情而定,通常疗程以月为单位。不良反应较小。

  (4)非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药是治疗慢性非细菌性前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。

  (5)M-受体阻滞剂对表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受体阻滞剂(如托特罗定等)治疗。

  (6)抗抑郁药及抗焦虑药对合并抑郁、焦虑等心境障碍的慢性前列腺炎患者,在治疗前列腺炎的同时,可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药治疗。这些药物既可以改善患者心境障碍症状,还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状。应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂等药物。

  (7)中医中药推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗

  3.其他治疗

  (1)前列腺按摩前列腺按摩是传统的治疗方法之一,研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状,故推荐为慢性非细菌性前列腺炎的辅助疗法。

  (2)生物反馈治疗研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松弛,并使之趋于协调,同时松弛外括约肌,从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。

  (3)热疗主要利用多种物理手段所产生的热效应,增加前列腺组织血液循环,加速新陈代谢,有利于消炎和消除组织水肿,缓解盆底肌肉痉挛等。短期内有一定的缓解症状作用,但长期效果不明确。对于未婚及未生育者不推荐使用。

  (4)前列腺注射治疗经尿道前列腺灌注治疗疗效与安全性均为得到证实。


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