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单纯疱疹病毒性角膜炎

单纯疱疹病毒性角膜炎

  一、病因

  HSV对人的传染性很强。20岁以上的成年人中,血清抗体阳性率达90%,而出现临床临床者只占1~10%。原发感染仅见于对本病毒无免疫力的儿童,多为6个月至5岁的小儿。原发感染后病毒终生潜伏于体内待机再发。继发感染多见于5岁以上儿童和成人。一些非特异性刺激如感冒、发热、疟疾、感情刺激、月经、日晒、应用皮质类固醇、退翳及创伤等都可能成为复发的诱因。

  二、临床表现

  1.简介

  本病临床表现复杂,除了典型的树枝、地图及盘状角膜病灶形态外,还有一些不典型的临床改变,因此给诊断和治疗带来很大困难。各型不仅具有独特的临床特征,而其发病机理及治疗原则也不尽相同,染色各型之间是可以相互转化的。决定这种转化的因素非常复杂,除了与HSV的型和毒株及宿主的免疫功能(主要是细胞免疫)有关外,还与治疗方法有关(特别是皮质固醇的应用)。

  2.原发感染

  原发感染仅发生血清抗体阴性者,多见于儿童。6个月以内婴儿可通过胎盘从母体获得抗单疱病毒抗体,因素发生感染者少见,以后随着这种抗体逐渐消失。1~3岁最易感染,至5岁时已有60%感染,15岁时有90%以上感染。

  3.复发感染

  既往已有疱疹病毒感染,血清中存在抗体,在挑拨因子作用下,第一次发病或复发病例均属复发感染。其感染来源多为内源性(即病毒存在于角膜、泪腺、结膜系三叉神经节内),少数亦可为外源性。

  (1)浅层型病变波及上皮及浅基质层 是本病最基本的类型,也是临床上最常见,最易诊断的类型。包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡。

  (2)树枝状角膜炎本型 是HSV直接感染上皮细胞的结果。病毒侵入上皮细胞后,引起细胞增殖变性,随之坏死脱落形成上皮缺损,病损区边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃(即上皮细胞内浸润),因此病毒分离率可达90%~100%。

  形态呈树枝状。病灶大小不一,可单枝也可多支,其末端或分枝处呈结节状膨大,病灶宽1毫米,中央微凹陷,边缘部呈灰白色增殖性隆起。裂隙灯后部映照法检查,该隆起缘是由细小的灰白色颗粒所组成。病灶区荧光素染色阳性,并可由此逐渐弥散到周围上皮下。作业树枝状角膜炎的初期或不典型改变,有小泡性角膜炎、点状角膜炎、星芒状角膜炎和卷丝状角膜炎等改变。

  三、检查

  1.血清学诊断

  血清学检查作为回顾性诊断,虽可用于临床,但因病毒抗原具有多种不同的抗原决定簇,致使血清中多种抗体混合存在,检测时非特异性增强,常易存在假阳性结果,且中和抗体及补体结合试验,往往不适合复发病例,因90%的成年人血清中均有一定水平的抗HSV抗体,即使在复发感染阶段,其抗体水平也未必升高,故实用意义不大。

  2.检测包涵体及多核巨细胞

  病灶刮片和组织切片用普通染色法检测嗜酸性核内包涵体和多核巨细胞,如阳性则对临床诊断有很大支持,此法仅能证实病毒感染而不能区分是否HSV感染,电镜技术虽然可以更好地看到病毒颗粒的存在,但其取材繁琐,对病毒颗粒浓度要求高,常需106~107颗粒/ml,而且电镜设备昂贵,需一定经验,特殊培养的人员,诊断价值较低,不宜广泛采用。

  3.病毒培养

  刮取角膜溃疡边缘组织,进行小白鼠接种或鸡胚囊膜培养或组织培养,不但可分离出病毒,而且还可鉴定出病毒类型,但病毒培养并非易事,且仅适用于上皮型HSK,对于基质型,内皮型HSK都很难培养出病毒。

  4.免疫技术

  (1)免疫荧光法 又称荧光素抗体抗体法,是一种抗原抗体结合反应与形态学相结合的方法,即把抗体标记上荧光素,使与相应的抗原相结合,然后在荧光显微镜下观察显示荧光的抗原-抗体复合物,此法能快速地将组织或细胞内的病原体或其他抗原成分加以鉴别和定位。

  (2)免疫酶染色法 其基本原理和过程与免疫荧光法基本相似,不同之处是用酶来标记抗体球蛋白,常用的是辣根过氧化物酶,分子量40000Da,为一种酶蛋白,与底物发生组织化学反应后,可产生有颜色的沉淀物质,由于其是电子致密物质,用其代替荧光素来标记抗体球蛋白,不仅能在普通光学显微镜下观察,也可用电子显微镜进行分子水平的观察,此法简单,从刮片到观察结果仅需3h左右,普通光学显微镜即可检测,因此具有迅速,简便易行的优点。

  (3)放射免疫测定法 是一发展迅速的免疫学检查方法,又称核素标记法,其原理是用放射性核素标记抗体(或抗原),再使抗体抗原相结合,以达检测抗原(或抗体)的目的。

  5.聚合酶链反应

  是一种在体外将特异性DNA序列进行高效扩增的方法,应用PCR法检测生物标本中病毒的特点有:

  (1)可以从极少拷贝数的病毒DNA序列扩增需要的片段,从而大大提高检测的灵敏度。

  (2)整合入细胞内的病毒基因,往往处于潜伏期,它并不表达,因此不能用免疫方法查到,但PCR可以使这一基因片段中的特定部分扩增到易于检测的程度。

  PCR技术具有特异性强,灵敏度高,自动化操作等优点,因此在临床疾病的病因诊断方面显示出极大的优势,对HSK检测HSV DNA有良好的应用前景。

  6.免疫组织化学检查

  使用HSV-1的单克隆抗体诊断药盒,进行包括免疫荧光染色和酶免疫测定,能在少于4h内对上皮刮片作病原学快速诊断,结果极为可靠。

  7.其他

  (1)树枝状角膜炎 2%荧光素染色,呈明显树枝状淡绿色着色,故称树枝状角膜炎。

  (2)地图状角膜炎 病变溃疡边缘不整齐,呈灰白色地图状或阿米巴形。

  (3)盘状角膜炎 角膜表面粗糙,呈颗粒状水肿或上皮完整,而基质层则由于浸润,水肿而增厚,呈毛玻璃样灰色混浊,病变区多位于角膜中央,呈盘状,境界清楚,有时可表现为基质的弥漫性浸润,后弹力层出现皱襞,内皮有水肿;有较多灰色带色素斑点状角膜后沉降物。

  四、诊断

  1.临床诊断

  原发感染的诊断依据多发生于幼儿时期,成人较少见。出现眼部症状者仅占1%左右。主要表现为疱疹性水疱,急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留瘢痕,偶见树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。

  2.实验室诊断

  (1)荧光抗体染色技术 取病变区的感染细胞或房水细胞,直接用荧光抗体染色检查,在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色,能在1~2小时作出快速诊断。由于标记荧光抗体有型的特异性,故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。

  (2)病毒分离 是本病最可靠的病因诊断。

  五、治疗

  1.病灶清创术

  主要适用于浅层型病例。其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒。常用的方法有:

  (1)机械清创 局部点表面麻醉剂后,用白多铲、刀片、棉棒、恢复器或异物针,在裂隙灯下,将溃疡同其周围0.5毫米健康上皮一同清除后,加压包括48小时。本法只能将感染的细胞清除,而不能阻止病毒继续繁殖,所以还必须配合滴用抗病毒药物治疗,才能取得更好的治疗效果。

  (2)化学清创 点表面麻醉后,用棉签蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸锌、硝酸银等化学灭毒剂,然后涂片于溃疡区,用生理盐水冲洗。目的在于通过化学冷饮使感染的上皮细胞脱落,本法因有可能损伤角膜上皮基底膜及基质层,影响修复,促使病变向深部发展,故必须慎用!

  (3)冷冻清创 用直径2毫米的冷冻头,以很轻的压力先冷冻溃疡边缘,继冷冻溃疡中央,温度一般-60℃至80℃。每点冷冻6~8秒,然后以生理盐水解冻,必要时可反复多次。冷冻对HSV的活力虽无影响,但对角膜上皮细胞的破坏作用较上述二种方法好。Amoil认为角膜上皮细胞破裂而释放出的病毒颗粒,可为泪液冲走或为泪液听抗体中和。冷冻角膜病灶,可暂时抑制病毒DNA的活性,也可迅速降低供给病毒复制所需要的能量三磷酸腺苷。

  (4)光灭活疗法 以0.1%中性红或0.01%普鲁黄滴入眼内,然后距患眼15厘米距离接受普通荧光灯照射15分钟,染米即与病毒DNA结合并使其断裂,从而达到灭活病毒的作用。

  2.抗病毒药物

  药物治疗中主要选用抗病毒药物,如碘苷,又名疱疹净,主要适用于初次发作的病例,对多次复发的病例,改用其他药物为宜;阿糖胞苷,有一定效果,但对正常细胞毒性大,故常用它的衍生物环胞苷;三氮唑核苷,又名病毒唑,为广谱抗病毒药,疗效较好,且对正常细胞毒性颇低;无环鸟苷,又名阿昔洛韦,为较有效的抗病毒药物,特别是对于疱疹病毒,有明显的抑制作用;其他抗病毒药物如阿糖腺苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可选用肾上腺皮质激素,因它有抑制角膜免疫反应和抗炎的作用,常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗

  3.免疫促进剂的应用

  应用免疫促进剂治疗本病,是近几年逐步发展起来的一种新的治疗方法,目前尚处于试用阶段。文献报道应用的药物左旋咪唑、担子菌类多糖、干扰素及其诱生剂等。

  (1)左旋咪唑 左旋咪唑是四咪唑的左旋光学异构体,系一种广谱驱虫药,现经证明对细胞免疫有调节作用,其特点是:①能使受抑制的T淋厂细胞和吞噬细胞的的功能恢复至正常水平,但不会使之高于正常水平。②能使低下的细胞免疫指标上升。③恢复和增强迟缓型皮肤超敏反应。④促进多核白细胞,单核细胞的游走能力。左旋咪唑对抗体的影响很小或无影响。

  (2)担子菌类多糖 从担子菌类提取出来的多糖和左旋咪唑一样,具有活化T细胞,激活免疫功能的效能。

  (3)干扰素及其诱生剂 干扰素是一种蛋白质,是细胞受到病毒或其他微生物或非微生物的刺激后所产生的。国外采用干扰素治疗本病已取得较好效果。

  4.手术疗法

  重症患者(深部溃疡、基质坏死性角膜炎合并穿孔者)单独依靠药物及保守治疗已很难奏效,采用手术的方法不但可缩短疗程减少痛苦,还可达到较好的治疗效果。手术包括结膜瓣遮盖术、前房穿刺术、板层或穿透角膜移植术。

  (1)结膜瓣遮盖术 本法不但对即将穿孔的病例直到预防和治疗作用,而且对顽固的深部溃疡也有一定的极积治疗价值。遮盖的结膜瓣作为一个良性的生物源刺激,不仅有利于创面的修复,还减少了创面与眼睑的摩擦及外界的刺激。遮盖的球结膜以越薄越好(不破裂为度),固定要牢靠。对已穿孔前房消失者,术后尚应加压包括。术后病例对尔后角膜移植不利,故对有条件角膜移植术者应尽量不作结膜瓣遮盖。

  (2)前房穿刺 本法仅适用于深基质型及角膜葡萄膜炎的患者,可清除房水中大量毒性物质和病毒颗粒,利于新的房水形成,赋与更大防御能力。方法:用Amsler针吸出房水0.2~0.5毫升,然后注入消毒空气。宜间隔数天反复穿刺。术后数天即可见角膜基质水肿减轻,透明度增加,角膜内皮及基质坏死灶缩小。

  (3)角膜移植术 用角膜移植治疗本病,从50年代起相继有所报道,对其治疗价值评价颇高,甚至认为是治疗重症病例的最好办法。

  5.其他治疗方法

  (1)亲水软性接触镜 主要用于营养障碍性角膜溃疡和即易将穿孔的病例。可保护溃疡创面,减少刺激,利于上皮再生。对于早期穿孔的病例,尚具有闭塞伤口与夹板的作用。若同时进行抗病毒药物点眼,由于它能吸收药物,又提供了一种新的给药方法。

  (2)胶原酶抑制剂 局部胶原酶抑制剂滴肯,虽不能对病毒直接起作用,但由于抑制了胶原酶的活性,可减少或防止溃疡的发生或发展。常用的药物有2%乙酰半胱氨酸、2%依地酸钠。

  (3)粘合剂 对于进行性溶解和可能发生穿孔的病例,早期局部应用粘合剂,可以有效阻止溃疡的进行,防止穿孔的发生。方法是局麻下清洁溃疡基底,除去坏死组织后涂上一层薄的粘合剂,待干燥后,涂抗生素眼膏包扎或戴亲水性软性接触镜。粘合剂最好保留6~8周,待角膜愈合后再将其除去。

  六、预防

  1.养成多眨眼的习惯

  干眼病是一种压力型病症,问题出在眼睛长时间盯着一个方向看。因此避免眼睛疲劳的最好方法是适当休息,切忌连续操作。

  (1)配一副合适的眼镜是很重要的,40岁以上的人,最好采用双焦点镜片,或者在打字时,配戴度数较低的眼镜。

  (2)工作的姿势和距离也是很重要的,尽量保持在60cm上以距离,调整一个最适当的姿势,使得视线能保持向下约30°,这样的一个角度可以使颈部肌肉放松,并且使眼球表面暴露于空气中的面积减到最低。

  2.长期从事电脑操作者

  应多吃一些新鲜的蔬菜和水果,同时增加维生素A、B1、C、E的摄入。为预防角膜干燥、眼干涩、视力下降、甚至出现夜盲等,电脑操作者应多吃富含维生素A的食物,维生素C可以有效地抑制细胞氧化。维生素E主要作用是:降低胆固醇,清除身体内垃圾,预防白内障。核桃和花生中含有丰富的维生素E。维生素B1可以营养神经,绿叶蔬菜里就含有大量的维生素B1。每天可适当饮绿茶,因为茶叶中的脂多糖,可以改善肌体造血功能,茶叶还有防辐射损害的功能。

  3.为了避免荧光屏反光或不清晰

  电脑不应放置在窗户的对面或背面,环境照明要柔和,如果操作者身后有窗户应拉上窗帘,避免亮光直接照射到屏幕上反射出明亮的影像造成眼部的疲劳。通常情况下,一般人每分钟眨眼少于5次会使眼睛干燥。一个人在电脑前工作时眨眼次数只及平时的三分之一,因而减少了眼内润滑剂和酶的分泌。应该多眨眼,每隔一小时至少让眼睛休息一次。

  4.为减少眼部的干燥

  可以适当在眼部点用角膜营养液。如:好视力眼贴另外眼保健操也可以起到放松眼睛,减少视疲劳的作用。

 

 

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