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跟腱断裂

跟腱断裂

一、病因

平素长期静态生活,仅在周末参与体育休闲运动的生活方式导致急性跟腱断裂的发生 率增加。跟腱断裂的发病率在工业化国家中为每年每10万人2~10例,而在世界其他国家却相当低。与其他类型的肌腱断裂相比(患者平均年龄超过60岁), 跟腱断裂主要发生于年轻人中(平均年龄36岁)。在各种不同类型的跟腱断裂中,男性占绝对比例,男女发病比例为2 : 1~19 : 1。人们已经认识到跟腱断裂在白领及生活方式更为静态的人群中发病率较高;在气候温暖的5~8月份的“游玩季节”,由于体育活动的增加,跟腱断裂的发病率 也较高。跟腱病变是最常见的与跑步相关的肌腱病变,在多年的长跑者中(跑龄超过10年),其发病率更高。

引起跟腱断裂的较为少见的因 素有:皮质激素的使用(局部注射或者全身使用导致胶原坏死);合成类固醇的使用导致胶原发育异常及抗拉强度降低;喹诺酮类抗生素的使用;痛风、甲状腺功能 亢进、肾功能不全、动脉硬化;既往的跟腱损伤或病变;感染、系统性炎性疾病;高血压及肥胖等原因。

二、发病机制

对于跟腱断裂的发病机制有不同的理论假设(退变、愈合不良、机械负荷过重等)。退变论认为,长年累月的静态生活造成肌腱的血供减少,后续不断的微损伤伴 随着愈合能力受损导致广泛性肌腱退变、损伤。最终,受损的肌腱在一次强大的负荷下彻底断裂。多项血管造影与组织学分析研究都支持肌腱退化的观点。超过 15%的急性跟腱断裂患者既往跟腱部位存在症状。急性跟腱断裂的组织学分析显示,在退变和坏死的肌腱组织中存在缺氧性退变、黏液样变和钙化,致使肌腱中的 水分增加而胶原含量降低。病变的跟腱内还存在胶原变性、退变率增加,导致胶原失交联率增加。

三、检查

1.病史

急性跟腱断裂者多有明确的运动中损伤病史,大部分患者可清晰回顾受伤时脚踝后方有直接打击感或听到“砰”的一声,且损伤常发生于行突然暴发性弹跳动作时。

2.症状与体征

不能提踵、跟腱后方凹陷且伴有肿胀或瘀斑。查体时局部可触及缺损,Thompson征阳性。

3.影像学检查

核磁共振成像可发现跟腱断裂,且对于确诊跟腱部分断裂最为有效;超声技术(US)可用来评价两个肌腱断端之间的距离;普通X线平片可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折。

4.临床表现

多数跟腱断裂发生于运动中做弹跳或蹬踏动作时。患者常诉有足跟后方有“砰”的撞击感,随即出现提踵无力,无法完成蹬地、跳跃等动作。表现为行走困难及推 进无力。查体最初表现为跟腱后方凹陷。随着软组织逐渐肿胀,这些体征常会被掩盖。常沿踝关节后方出现瘀斑和肿胀。最为简单可靠的检查方法,是通过挤压小腿 后方肌肉(Thompson征)来判断腓肠肌-比目鱼肌复合体的连续性。在俯卧位时挤压患者小腿后方肌肉,如果不能使足部出现可对抗重力的跖屈,就可以确 诊为跟腱断裂。还可出现“足过度背伸征”,这需要与健侧足的背伸角度相对比。但是急性损伤后这一征象常由于患者疼痛拒动而难以引出。除非受伤后的时间足够 长,疼痛不那么明显时才能发现。

五、治疗

1.非手术治疗

可应用跖屈位石膏或者硬质可穿脱的足靴,可促使两跟腱断端相互靠近来促进跟腱断端愈合,固定时间一般为6~8周。最初采用过膝关节的长腿支具,将膝关节 限制于屈曲状态,而踝关节限制于跖屈状态,以最大程度降低跟腱张力。1个月后更换为膝下断腿支具,并随后不断减小跖屈角度。与手术治疗相比,非手术治疗后 跟腱再断裂率较高(1.7%~10%),但其切口愈合不良、切口感染及神经损伤的发生率显著低于手术治疗。

2.手术治疗

对于保守治疗失败或患者对愈后功能要求较高且希望尽早返回运动的病例,可采取手术治疗。手术方式多样,其选择视术中探查所见跟腱损伤的具体情况而定,包括各种肌腱缝合术以及选择邻近其他腱性组织进行的增加肌腱强度的技术。

近来,随着手术技术的进步,大多数病例中手术治疗可以取得比非手术治疗更好的疗效。积极的术后处理带来了很多益处:功能进一步恢复、患者满意度增加、并 发症发生率下降,以及避免了石膏固定后的各种并发症(肌肉萎缩、肌力下降或肌腱强度减低、僵硬)。目前,手术修复后辅以功能训练的治疗方式获得了更广泛的 认可,而非手术疗法仅用于患者具有明显的其他医学问题,或者对于功能恢复预期不高的患者。

六、预防

结合急性跟腱断裂发生的流行病学特点,可以认识到超强度、超负荷的运动是导致跟腱断裂的重要因素之一。因而,尤其是对于长期静态生活或案牍工作者,逐步 增加日常活动量,将周末的集中运动时间分散到一周当中去,且运动前做好热身准备活动,运动时结合自身具体情况,选择适度的运动量,减少过长的运动时间等, 对于预防跟腱断裂的发生均有较大意义。跟腱是人体内最粗、最强大的肌腱,长约15cm,它位于小腿下段后方,连接小腿三头肌和跟骨,其主要功能是负责踝关 节的跖屈,对于行走、跑步、跳跃等动作的完成起着重要作用。跟腱断裂后患者的行走功能将受到严重影响。跟腱断裂常见于运动中。近年来,其发生率不断增加, 这与人们对体育运动的兴趣不断增大、参与量不断增加,造成跟腱慢性劳损有关;也与人们平日案牍工作和静态生活的比例较高,但休闲时间又突然参与运动量较 大、难度较高的休闲活动,而跟腱无法承受这种突然超负荷的运动有关;同时多种慢性疾病引起的肌腱质量下降也容易引起跟腱断裂。在所有的跟腱断裂病例中,超 过75%的病例为体育活动中30~50岁年龄段的运动者。


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