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细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎

  一、疾病概述

  1.定义

  细菌性脑膜炎是中枢神经系统严重的感染性疾病,成人常见,儿童患者尤多。许多细菌均可引起本病,其中脑膜炎球菌所致者最多,依次为流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌及其他革兰阳性杆菌、葡萄球菌、李司忒苗、厌氧菌等。

  2.流脑

  流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环,形成败血症,最后局限于脑膜及脊髓膜,形成化脓性脑脊髓膜病变。主要症状表现有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。

  流脑的病情复杂多变,轻重不一,一般可有三种临床表现,即普通型、暴发型及慢性败血症型。普通型占全部病人的90%左右,按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期三个阶级。脑膜炎期病人高热及持续毒血症,全身仍有瘀点、瘀斑,但中枢神经系统病症状加重。因颅内压增高而病人头痛欲裂、呕吐频繁,血压可增高而脉搏减慢,常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。1-2天后病人进入谵妄昏迷状态,可出现呼吸或循环衰竭。晚发型脑膜炎多见于儿童。

  二、疾病症状

  所谓细菌性脑膜炎,可由细菌或病毒感染所致。病毒性脑膜炎的症状非常轻微,然而细菌性脑膜炎的症状就可能会危及生命。5岁以下的孩子最容易发生此症。它通常都以散发病例出现。

  症状

  婴儿早期阶段的症状包括:嗜睡、发烧、呕吐、拒绝饮食、啼哭增加,睡不安稳。

  较大的患儿还可能出现:严重头痛、讨厌强光和巨大声音、肌肉僵硬,特别是颈部。

  各年龄层的病例中,一般是出现初始症状后就会发生进行性嗜睡,偶尔也可能会出现昏迷或惊厥等症状。有些患有脑膜炎患儿也可能会出现特殊的皮疹(呈粉红或紫红色、扁平、指压不褪色)。

  注意事项

  1.新生儿应注意常有败血症或神经系统先天性缺陷。询问儿母有无重症感染、绒毛膜炎、早期破水、产程过长或产道感染史。注意患儿体温高低,有无吸吮困难、呕吐、腹泻、活动减少、哭声尖或不哭、烦躁不安、呼吸不规则或呼吸困难、阵发性窒息、惊厥、黄疸、发绀等情况。

  2.婴儿和儿童应注意病前数日有无呼吸道或消化道感染史,常为急性起病,易激动,突然尖叫,呆视,发热,头痛,呕吐,食欲不振,精神萎靡,惊厥,嗜睡,谵妄,昏迷。仔细检查有无外耳道溢脓和乳突炎,皮肤淤点,脓疱疹,心跳快,脉细弱,血压低,呼吸节律不齐,瞳孔大小不等,肝脾肿大,皮肤划痕试验阳性,膝反射亢进,前囟饱满,角弓反张,脑膜刺激征,颅内压增高征;眼底检查有无视乳头水肿、动脉痉挛、出血点等。

  3.有以下情况者应考虑有硬脑膜下积液存在脑膜炎呈慢性过程;急性化脓性脑膜炎,经积极合理治疗而体温不降;病情好转后又出现高热、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等症状;头围增大,前囟持续或反复隆起;有局灶性神经体征。宜作颅骨透照或硬膜下穿刺(如一侧液体>2ml,蛋白>40mg,红细胞2ml,蛋白>40mg,红细胞<1.0×1012/L,即可确诊)。或行CT、磁共振检查。

  4.检验白细胞计数及碱性磷酸酶染色积分、皮肤淤点涂片找细菌。脑脊液检查,包括压力、常规、生化、细菌培养和涂片染色查病菌,有条件时行常见菌的对流免疫电泳及免疫荧光检查。乳酸盐、LDH及免疫球蛋白测定。血清钠、氯,尿钠及渗透压测定等,并酌情复查。

  5.鉴别诊断本病应与结核性脑膜炎、乙脑、流脑及中毒性脑病等鉴别。

  三、治疗方案

  1.一般处理

  细菌性脑膜炎要求急症处理,诊断和治疗上的任何拖延都将造成永久性的残废和死亡。治疗包括一般支持治疗如保持呼吸道通畅,降温,控制癫痫发作,特别注意的是维持电解质的平衡,低钠可加重脑水肿;积极抗颅内压增高和抗休克;若出现血管内凝聚现象时应及时给予肝素化治疗等。血化验和培养应即刻采取,随后保留输液通路;应作急症头颅CT检查,以排除颅内占位病变;随后立即行诊断腰穿。适当的抗菌素,从开始(血培养后)就应立即给予;等待影像学和脑脊液化验结果后在开始抗菌素治疗是不恰当的。

  一般治疗安静卧床,注意消毒隔离,保持呼吸道通畅,给氧,吸痰。抗惊厥可用安定0.1-0.2mg/kg静注(每次至多10mg);苯巴比妥钠5-7mg/kg肌注、静注各半量;苯妥英钠6mg/kg静注,必要时可重复,尽早改口服;副醛0.3ml/kg灌肠。

  2.抗菌药物治疗

  (1)B型流感杆菌:选用氨苄青霉素400mg/(kg.d),分6次静注,热退5d后停药,疗程10~14d;或用足疗程后脑脊液中淋巴细胞<50×106/L,蛋白<500mg/L,即可停药。氯霉素50-100mg/(kg.d),分2次静注,疗程7d。

  (2)肺炎双球菌:青霉素80万-100万U/(kg.d),静滴,氨苄青霉素150-400mg/(kg.d),或红霉素50-60mg/(kg?d),分次静滴,若青霉素过敏,可换头孢匹林80mg/kg,分4次静注,另加椎管内注射5-25mg/d。

  (3)葡萄球菌:头孢匹林。青霉素用于敏感菌株,同时椎管内注射头孢匹林。

  (4)病原菌不明:氨苄青霉素,若对青霉素过敏可换氯霉素。

  (5)脑性低钠血症的治疗如血清钠<120mmol/L,有低血钠症状,可在2-3h内静滴3%氯化钠12ml/kg,此量约可提高血钠10mmol/L,必要时可于数小时后重复一次。

  3.甘露醇

  (6).硬膜下积液的处理早期经颅骨透照或CT检查发现有积液,但无颅内压增高症状者,不必穿刺治疗。积液多且有颅压增高症状可予穿刺,先每日穿刺,每次抽液不超过30mi,以后隔日穿刺直至积液放净为止,多于2周内痊愈,如3-4周仍不减轻,或液量过多,穿刺抽液不能减轻颅内高压症状者,可持续引流,如仍不见效,可考虑手术摘除囊膜。

  (7).颅内压增高的处理20%甘露醇或25%山梨醇1-2g/kg,于20-30min内快速静液,辅以50%葡萄糖液1/8-12h,可用2-3次,疗程一般2d。或用30%尿素溶液(用10%山梨醇稀释)。维持治疗可用甘油1-2g/kg1/4-6h,口服或鼻饲。

  (8).防止椎管阻塞对脑脊液浓稠或治疗较晚者,可静滴氢化可的松或地塞米松;或鞘内注射地塞米松1-2mg,可提高疗效。

  (9).抗休克有感染性休克者,按感染性休克处理。有DIC时,按DIC处理。

  4.护理

  (1).按儿科一般护理常规,昏迷者按昏迷护理常规。

  (2).昏迷、持续惊厥或休克患儿,应专人守护。监护呼吸、脉搏、体温、血压及病情变化,大小便次数及出入量。

  (3).做好急救准备,发现惊厥、昏迷或病情骤变等,及时报告医师处理。

  (4).饮食应少量多餐,食后少动,避免呕吐,若病情许可,可竖直抱起或抬高床头约20min。吞咽困难可用鼻饲。使用磺胺或肾毒性抗生素者,应给予充足的液体。

  (5).保持呼吸道通畅,呕吐时头侧向一方,及时清除鼻咽部分泌物及呕吐物,以防吸入性窒息。注意口腔护理。

  四、疾病回顾

  1.发生改变

  由于广泛使用新的疫苗,细菌性脑膜炎的病原菌在悄悄发生改变,从而导致了细菌性脑膜炎的流行病学发生改变。美国波士顿马萨诸塞州总医院内科Swartz博士对90年来细菌性脑膜炎的治疗进展作了介绍。

  社区获得性细菌性脑膜炎的历史无疑是反映抗生素出色效果的一个最好例子。在临床使用特效抗血清以前,各种细菌性脑膜炎患者的预后极差。美国波士顿儿童医院报告,20世纪20年代,该院78例流感嗜血杆菌性脑膜炎患儿死亡了77例;同样,未得到治疗的肺炎球菌性脑膜炎患者的预后也极差,300例病人全部死亡;20世纪第一个10年内,那些未进行治疗的脑膜炎球菌性脑膜炎患者的病死率为75%-80%。应用抗血清治疗细菌性脑膜炎

  1913年Flexner首次采用鞘内注射抗脑膜炎球菌马血清治疗细菌性脑膜炎,取得了一定的疗效:他们将1300例脑膜炎球菌性脑膜炎病人的病死率降至31%。在1928-1936年期间,纽约Bellevuee医院采用鞘内注射抗血清治疗了169例脑膜炎球菌性脑膜炎患儿,疗效更好:病死率约为20%。

  2.治疗进入抗生素时代

  20世纪30年代,磺胺药的问世将脑膜炎球菌性脑膜炎的病死率降至5%-15%。到1944年为止,采用磺胺和静脉注射兔抗血清治疗了87例b型流感嗜血杆菌性脑膜炎患儿,将病死率降至22%。20世纪60年代初期,氯霉素(加磺胺嘧啶)将流感嗜血杆菌性脑膜炎的病死率进一步降至5%-10%,使用抗血清治疗从此成为了历史。但磺胺对肺炎球菌性脑膜炎的疗效较差,病死率波动于45%-95%之间。

  青霉素治疗肺炎球菌性脑膜炎始于20世纪40年代中期?全身和鞘内应用青霉素的病死率为49%。1949年Dowling采用大剂量青霉素(每2小时肌肉注射100万单位)治疗了21例肺炎球菌性脑膜炎病人,将病死率降至38%,开创了青霉素未经鞘内给药而达到“脑脊膜剂量”的现代疗法新时代。

  在过去15年内,社区获得性细菌性脑膜炎的治疗方法为静脉注射青霉素(或氨苄青霉素)和(或)1个第3代头孢菌素。此时,脑膜炎球菌性脑膜炎的病死率徘徊于10%左右,流感嗜血杆菌性脑膜炎的病死率已降至5%以下,肺炎球菌性脑膜炎的病死率仍保持在20%左右。荷兰Beek等(见相关链接)通过大量荷兰病例证实了这一结果:脑膜炎球菌性脑膜炎的病死率为7%,肺炎球菌性脑膜炎的病死率为30%。

  脑脊液(CSF)内的细菌成分可引起炎性细胞因子释放的现象被揭示后,人们开始开展地塞米松辅助治疗的研究。在20世纪90年代初期进行的4项研究证明,地塞米松并不能改变流感嗜血杆菌性脑膜炎患儿的病死率,但可降低神经系统后遗症的发生率,主要是感觉神经性耳聋。2002年荷兰科学家证明,地塞米松辅助治疗可使成年病人的后遗症发生率从25%降至15%。其中,以肺炎球菌性脑膜炎的预后最好。

  过去20年的另一项重大进展是头颅CT检查。它可鉴别其他颅内化脓性感染,发现脑水肿和占位性病变。但临床医师常常因等待CT和腰穿检查的结果延误了抗菌治疗,而降低了CT检查的应用。Beek等对696例病人进行了研究,结果发现在腰椎穿刺前做了CT检查的337例病人中,有2/3的病人在CT检查结果出来前没有进行抗菌治疗。美国耶鲁大学对一家城市医院急诊室301例怀疑脑膜炎的成年病人进行了研究。结果发现,某些临床特点(例如以前患的中枢神经系统疾病、感觉中枢异常、肢体轻瘫、失语和视野异常)可导致CT检查结果不正常,而无上述问题的96例病人,至少有97%的CT检查结果正常(仅1例病人有轻度占位表现)。因此,研究者认为,可以根据临床特点确定哪些病人在腰穿前不需做CT检查。

  3.病原菌发生变化

  在过去数十年内,导致社区获得性细菌性脑膜炎的病原菌种群经常在发生改变。如将新生儿期以后的所有细菌性脑膜炎病例考虑在内,20-30年以前的主要病原菌是流感嗜血杆菌(45%),以后相继为肺炎链球菌(18%)和脑膜炎奈瑟菌(14%)。由于婴儿接种了B型流感嗜血杆菌蛋白-多糖结合疫苗,细菌性脑膜炎发病率在10年前发生了显著改变。美国B型流感嗜血杆菌疾病的年发病人数减少了55%,流感嗜血杆菌性脑膜炎的年发病人数减少了94%。结果肺炎链球菌成为细菌性脑膜炎的主要病原菌(47%),以后相继为脑膜炎奈瑟菌(25%)和单核细胞增生李斯特菌(8%),这与目前荷兰报告的结果非常相似。另一改变是,由院内感染造成的城市大医院细菌性脑膜炎成年病人的比例有所增加,例如美国波士顿马萨诸塞州总医院的数值约为40%。

  最后,由于进入了抗生素时代,引起社区获得性细菌性脑膜炎的病原菌对抗生素耐药的问题将长期存在。例如,20世纪60年代出现了脑膜炎奈瑟菌对磺胺的耐药,20世纪70年代出现了流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药;20世纪90年代从美国脑膜炎病人分离出的肺炎链球菌菌株对青霉素耐药(中度耐药占21%,高度耐药占14%),因此不得不联合应用第3代头孢菌素和万古霉素进行治疗。荷兰Beek等报告的大多数病人开始用了阿莫西林(或青霉素)和(或)第3代头孢菌素;在351例肺炎链球菌分离株中,仅2例对青霉素耐药(中度),所以不必像美国那样治疗一开始就使用万古霉素。

  4.21世纪展望

  Swarte认为,今后预防方面的进展要比治疗方面的进展大。例如,2000年初开始应用的7价肺炎链球菌蛋白-多糖结合疫苗似乎可预防儿童的侵袭性感染,并有可能出乎意外地减少老年人的侵袭性感染。开发4价性脑膜炎球菌结合疫苗(A/C/Y/W-135),其免疫力可能要比现在应用的多糖疫苗更大,提供的保护时间更长。此外,单核细胞增生李斯特菌性脑膜炎的发病率正在不断增加,常见于(但不限于)免疫力下降者,提高食品加工的安全措施可降低其发病率。

  五、疾病预防

  常规免疫接种可以防止感染流感嗜血杆菌。免疫接种也可以短期预防某类球菌型的脑膜炎,并可以在流行脑炎时使用这种免疫针剂。让与患儿亲密接触的儿童服用抗生素,是另一种可以预防细菌性脑膜炎扩散的方法。

 

 

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