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囊性肾病

囊性肾病

  一、病因

  1.多囊肾的病因

  是基因缺失其中成年型多囊肾常是16号染色体的基因缺失,偶然是由4号染色体的基因缺失,是外显率为100%的显性遗传,因此,单亲的染色体缺失将使其子女有50%的可能性遗传该病。婴儿型多囊肾是常染色体隐性遗传,父母双方均有该病的基因改变才能使其子女发病,发病概率为25%。

  2.单纯性肾囊肿的病因

  在50岁以上的人群中发生率增加,病因不详。

  3.肾髓质囊性病的病因

  与常染色体隐性遗传病或常染色体显性遗传有关,也有其他不明因素。

  二、临床表现

  1.多囊肾的临床表现

  为本病幼时肾大小形态正常或略大,随年龄增长囊肿数目及大小逐渐不断地增多和增大,多数病例到40~50岁时肾体积增长到相当程度才出现症状。主要表现为两侧肾肿大、肾区疼痛、血尿及高血压等。

  (1)肾肿大 两侧肾病变进展不对称,大小有差异,至晚期两肾可占满整个腹腔,肾表面布有很多囊肿,使肾形不规则,凹凸不平,质地较硬。

  (2)肾区疼痛 为其重要症状,常为腰背部压迫感或钝痛,也有剧痛,有时为腹痛。疼痛可因体力活动、行走时间过长、久坐等而加剧,卧床后可减轻。肾内出血、结石移动或感染也是突发剧痛的原因。

  (3)血尿 约半数病人呈镜下血尿,可有发作性肉眼血尿,此系囊肿壁血管破裂所致。出血多时血凝块通过输尿管可引起绞痛。血尿常伴有白细胞尿及蛋白尿,尿蛋白量少,一般不超过1.0g/d。肾内感染时脓尿明显,血尿加重,腰痛伴发热。

  (4)高血压 为ADPKD的常见表现,在血清肌酐未增高之前,约半数出现高血压,这与囊肿压迫周围组织,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关。近10年来,GrahamPC、TorreV和Chapm anAB等都证实本病肾内正常组织、囊肿邻近间质及囊肿上皮细胞肾素颗粒增多,并有肾素分泌增加。这些对囊肿增长和高血压的发生密切相关。换言之,出现高血压者囊肿增长较快,可直接影响预后。

  (5)肾功能不全 本病迟早要发生肾功能不全,个别病例在青少年期即出现肾衰竭,一般40岁之前很少有肾功能减退,70岁时约半数仍保持肾功能,但高血压者发展到肾衰竭的过程大大缩短,也有个别患者80岁仍能保持肾脏功能。

  (6)多囊肝 中年发现的ADPKD病人,约半数有多囊肝,60岁以后约70%。一般认为其发展较慢,且较多囊肾晚10年左右。其囊肿是由迷路胆管扩张而成。此外,胰腺及卵巢也可发生囊肿,结肠憩室并发率较高。

  (7)脑底动脉环血管瘤 并发此血管瘤者为10%~40%,常因血管瘤破裂,脑出血进一步检查被发现。此外,胸主动脉瘤及心瓣膜病(如瓣膜关闭不全及脱垂)也较常见。成年型多囊肾一般在成年早期出现症状,常以血尿、高血压或肾功能不全发病,腹部触诊可发现较大的多囊肾。肾功能多呈缓慢进行性减退,高血压、梗阻或肾盂肾炎,是加速肾功能损害的重要原因。常染色体隐性遗传型(婴儿型)多囊肾发病于婴儿期,临床较罕见,多在婴儿期死亡,极少数轻症者可活到成年。本病贫血程度常较其他原因引起的尿毒症贫血轻,其原因是肾脏的囊肿一般能生成促红细胞生成素。

  2.单纯性肾囊肿的临床表现

  常于成年时期发病,一般无临床症状,不影响肾功能,偶尔由于出现血尿而就诊。绝大多数病人是在作B型超声或CT检查时偶然发现。尿液检查正常,血尿罕见。如出现血尿则有3种可能:①恶性肿瘤并存;②尿路感染引起;③囊肿破裂,且常伴肾区疼痛。囊肿很大时,也可产生疼痛或肾区不适感。大的囊肿(>5cm直径)可压迫周围正常肾组织,使局部血流减少,肾素分泌增加,出现高血压,但肾功能检查一般在正常范围。对于本病,临床医师的主要任务是与其他类型的肾囊性病进行鉴别诊断,特别是排除囊性肿瘤。单纯性肾囊肿是否能引起血尿尚有争议,部分学者认为本病患者的血尿可能由其他伴随疾病引起。在少数单纯性肾囊肿患者,由于囊肿位于肾门处而引起高肾素性高血压。

  3.肾髓质囊性病的临床表现

  (1)髓质海绵肾 本病出生时就存在,但无症状,尿液检查及肾功能正常。其临床表现主要由并发症引起,如肾结石和肾感染。因此,常因急性绞痛、血尿、尿路刺激症状、脓尿等,进一步检查时发现本病。囊性病变广泛者可出现尿浓缩功能和酸化功能减退,尿钙排泄增加,预后良好,罕有发生肾衰竭。以往多数病人凭IVP诊断,因为半数病人存在肾结石,在腹部X线平片发现一簇呈放射状排列在乳头区的结石。造影剂进入乳头部的囊腔,形成玫瑰花样,肾盏常变大而宽。肾外形正常或略增大。

  (2)幼年性肾结合髓质囊性病 本病多数在儿童或青年期起病,临床上以尿浓缩功能减退在肾衰竭之前出现,烦渴、多饮、多尿及遗尿为特征性早期表现。尿液除低渗之外可无异常,生长发育滞缓,伴有贫血。肾保钠功能差,常发生低钠血症及血容量不足,尿钙排泄增加,导致低血钙及手足抽搐,可继发甲状旁腺功能亢进及肾性骨营养不良。发病后5~10年逐渐发展到肾衰竭。

  此型是儿童和青年的终末期肾病的常见原因,是一组联合病,除肾病变外,病人或家系成员有色素性视网膜炎、白内障、黄斑变性、近视或眼球震颤等;成人起病髓质囊性病,为常染色体显性遗传。四型肾脏病理改变类似,以肾小管萎缩、间质纤维化、肾小球硬化及肾间质小囊肿为特征。

  三、检查

  1.多囊肾

  尿液检查常有脓尿、血尿、蛋白尿、管型尿、尿比重在1.010以下者占40%,有脓尿者尿培养可发现大肠埃希杆菌等,晚期常有肾功能不全。

  2.单囊肾

  尿液检查合并感染者可有脓尿,血尿,但一般无肾功能不全。

  3.肾髓质囊性病

  尿液检查常有尿比重下降,在1.010以下,并发感染时可见脓尿,血尿,蛋白尿,管型尿,晚期常有肾功能不全,血尿素氮,肌酐升高。

  4.多囊肾

  (1)多囊肾的病理生理改变 本病一般为双肾受累,罕见单侧受累,正常成人单个肾脏的重量约为150g,在无症状的成年多囊肾患者,单个多囊肾的重量平均为256g;在有症状的成年多囊肾患者,单个多囊肾的重量平均为465g,在成年型多囊肾,肾脏常见弥漫性囊肿,不论肾皮质和髓质均布满大小不等的囊肿,形似一串葡萄,囊壁上皮细胞有局限性增生,形成息肉样,细胞外基质异常增生,近端小管膨出形成的囊肿,囊液成分似血浆;远端小管形成的囊肿,囊液中钠,氯含量较低,而尿素和肌酐浓度较高,在有症状的多囊肾患者,随着年龄的增长,囊肿数目增多,囊腔增大,直径达2~3cm,后期肾脏长径可达20~30cm,全肾几乎被囊肿所占据,常见直径>3cm的囊肿中多含有血性液体或血凝块。

  多囊肾切面显示,囊肿一致性分布于皮质和髓质,肾盂肾盏常显著变形,严重病例,可几乎不见明显的残余肾组织,但在症状轻的患者,本病常与多发性单纯囊肿(如单纯性肾囊肿,孤立性多房囊肿)相混淆。

  显微镜观察可见正常肾组织受到邻近囊肿的压迫,在血管硬化或肾盂肾炎的基础上继发肾小球硬化,小管萎缩和间质纤维化,对囊肿的组织来源的鉴定较困难,除非囊肿保持了原组织的正常位置和上皮的形态学特点,来自肾小囊的囊肿有时含有变形的小襻状肾小球血管丛;源自深部集合系统的囊肿常为薄壁;发生于包膜下集合系统的囊肿壁较厚,常包绕有致密纤维结缔组织,可用特异植物凝集素结合试验帮助鉴定囊肿的组织来源是近端小管,集合管或其他。

  (2)影像学检查 包括X线腹部平片检查,CT和MRI检查,造影检查[静脉肾盂造影(IVP),输尿管肾盂造影,放射性核素肾造影]等为常规检查方法,本病经作肾盂造影(若肾脏缺乏排泄功能时,则须作逆行造影)检查,可发现早期由于肾盏受囊肿压迫,所致的肾盏末端半月状畸形;晚期肾盂肾盏都伸延,肾盏增宽,边界明显,其他检查如腹部X线平片可见两侧肾脏体积大小改变明显,且有囊肿样或钙化阴影。

  CT和MRI一般不作为初始检查方法,因接受放射量较大,价格又较贵,但其优点是能显示组织不同密度,详细提供解剖结构情况,CT能更好地明确病变的部位和性质,是一项有帮助的检查方法,它正在替代创伤性的逆行和前行肾盂造影,MRI亦如CT一样,且更能清晰显示各组织密度,明确梗阻病因和病变性质。

  (3)超声波检查 超声波检查诊断肾盂肾盏扩大十分有效,它是诊断肾囊性变,肾盂积水优先检查方法,由于这是一项非创伤性检查,对诊断肾囊性变有高度敏感性,亦适用于多囊肾的检查,超声波检查可发现肾体积增大,囊肿,肾盂肾盏常显著变形,另有囊肿壁较厚或不同程度的钙化和梗阻,超声波还可用于本病的筛查。

  5.单纯性肾囊肿

  (1)病理检查 可见于单侧或双侧肾脏,囊肿可为单个或多个,但在每个患者一般不超过5个,囊肿可位于肾皮质或髓质,与肾盂不相通,囊壁薄,边界清,囊内为草黄色透明液体,无红细胞,白细胞,囊壁可出现钙化。

  (2)B超检查 显示单纯性肾囊肿为液性暗区,囊肿可为单发或多发,可为单侧或双侧。

  (3)CT,MRI检查和细针穿刺检查 肿瘤性肾囊肿的CT和MRI表现与单纯性肾囊肿不同,肿瘤性肾囊肿常有厚壁,囊壁不规则,囊内瘤区有回声,后壁无回声增强,囊肿与肾实质界面不光滑,边界不够清楚,静脉注射造影剂后可出现增强影,肿瘤性肾囊肿的囊液为血性或黑色,可见肿瘤细胞,乳酸脱氢酶和胆固醇含量增高。

  6.肾髓质囊性病

  (1)影像学检查 包括X线腹部平片检查,CT和MRI检查,造影检查(静脉肾盂造影,输尿管肾盂造影,放射性核素肾造影)等为常规检查方法,本病经作肾盂造影(若肾脏缺乏排泄功能时,则须作逆行造影)检查,可发现早期由于肾盏受囊肿压迫,见肾盏末端半月状畸形;晚期肾盂肾盏都伸延,肾盏增宽,边界明显,其他检查如腹部X线平片可见两侧肾脏体积大小改变明显,且有囊肿样或钙化阴影。

  CT和MRI一般不作为初始检查方法,其优点是能更好地明确病变的部位和性质,且更能清晰显示各组织密度,明确梗阻病因和病变性质,有利于排除泌尿肿瘤等病变。

  (2)超声波检查 可发现肾体积改变,肾盂肾盏变形,另有囊肿壁较厚或不同程度的钙化和梗阻。

  四、诊断

  1.多囊肾的诊断

  应根据其临床表现如两侧肾脏明显增大、尿异常、高血压等应怀疑有本病的可能,如有家族史则更能提示本病。B型超声、CT及磁共振成像检查能发现特征性双肾囊肿,诊断即可确立。本病早期肾囊肿数目不多,可为单侧性,数年内复查如肾囊肿数量增多或出现肾外囊肿,ADPKD的诊断也可肯定。应用3’HVR、PGP及24-1等DNA探针,用基因连锁分析法诊断囊肿基因极为可靠,可检出杂合子家属成员和无症状患者。本病症状轻的患者,常误诊为单纯性肾囊肿、孤立性多房囊肿等多发性单纯囊肿,家族史和同时存在的肝囊肿可帮助鉴别诊断。发生血尿者须与新生物、肾结石等引起血尿的其他疾病进行鉴别,注意多囊肾并发结石或囊肿癌变等情况,应行凝血筛查(PT、APTT和血小板),排除出血性疾病。对于有蛛网膜下腔出血家族史的患者可行脑血管MRI检查。本病的诊断主要依靠CT扫描排除肾脏肿瘤,MRI检查可较好地帮助鉴别其他囊性病和有无先天性肾积水,另外,MRI检查可确定囊肿的部位、分布、数目、大小、是否与肾盂、肾盏相通等。

  2.单纯性肾囊肿的诊断

  根据临床表现主要是高血压、肾盏梗阻引起的继发性尿路感染。

  本病诊断主要依靠B超或CT检查。尤其是老年人出现单个囊肿,应与恶性肿瘤坏死液化形成的囊腔或囊肿基础上并发肿瘤相鉴别。因此,对诊断可疑者应细心观察B型超声或CT检查的成像,必要时作囊肿穿刺,囊液呈血色或棕色,乳酸脱氢酶增高,提示恶性肿瘤,如找到瘤细胞则诊断更可靠。抽出囊液后注入等量造影剂造影,鉴别良性或恶性囊肿也很有帮助,单纯性囊肿内衬面平滑,偶尔见到不完全的膈,恶性肿瘤壁厚,内衬粗糙不规则,凹凸不平。而老年人一侧或两侧肾有数个囊肿并不少见,由于囊肿数目较多,故称多发性单纯性肾囊肿。不少临床医师误诊为多囊肾(ADPKD)。Ziegler等早年就提出肾内容易数清囊肿个数的不会是多囊肾。以下几点有助于鉴别:

  (1)单纯性肾囊肿肾脏大小形态基本正常,除非有特大囊肿形成。

  (2)单纯性肾囊肿多为单侧性,如为双侧性,囊肿数目不多,易数清个数。

  (3)直系亲属中无ADPKD病人。

  (4)不发生肾结石,极少有高血压。

  (5)无肝、胰囊肿或颅内动脉瘤等并存。

  (6)影像检查囊肿与囊肿之间有较多的正常肾组织。此外,ADPKD家属中的儿童,检查时肾内有1~2个囊肿,强烈提示ADPKD,因为单纯性肾囊肿极少见于儿童。2~3年后复查囊肿数量增多则ADPKD诊断可肯定。

  3.肾髓质囊性病的诊断

  诊断比较困难,下列几点可作为诊断线索和依据:

  (1)阳性家族史。

  (2)小儿和少年不明原因的肾功能不全。

  (3)口渴、多饮、多尿及尿钠增多和肾结石及泌尿系感染。

  (4)肾脏体积较小。由于囊肿较少且很小,在影像检查上易被忽视,应引为警惕。

  (5)色素性视网膜炎、白内障、黄斑变性、近视或眼球震颤等。

  五、鉴别诊断

  1.多囊肾的鉴别诊断

  本病须与单纯性肾囊肿、孤立性多房囊肿等多发性单纯囊肿、肾结核、肝或肾棘球蚴病、肾肿瘤、肾盂积水、慢性肾炎、肾盂肾炎以及腹腔内其他器官囊肿等鉴别。发生血尿者须与新生物、肾结石等引起血尿的其他疾病进行鉴别。

  2.单纯性肾囊肿的鉴别诊断

  本病需与多囊肾、肿瘤性肾囊肿、囊性腺瘤或囊性肿瘤等相鉴别。

  3.肾髓质囊性病的鉴别诊断

  本病须与多囊肾、单纯性肾囊肿、孤立性多房囊肿等多发性单纯囊肿、肾结核、肝或肾棘球蚴病、肾肿瘤、肾盂积水、慢性肾炎、肾盂肾炎以及腹腔内其他器官囊肿等鉴别。

  六、治疗

  1.多囊肾的治疗

  本病尚无特异治疗方法,主要是控制血压和感染以有效延缓肾功能衰竭的进展。对不宜手术的病例给予对症治疗,肾功能不全病人处理与慢性肾功能衰竭的治疗相同,肾绞痛发作可用各种镇痛药,并发感染时用抗生素治疗。也可采取中西医结合治疗本病,临床观察有较好疗效,为不宜手术之病例提供了一条治疗途径。常用对症和支持治疗的措施有:

  (1)抗高血压治疗 很好地控制高血压,可使病人预后改观。目前,血管紧张素转换抑制酶应属首选。常用的卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利,主要由肾排泄,虽然后两者部分由肝胆清除,但GFR<30ml/min时应减量。福辛普利是经肝、肾双向清除的,肾清除率降低则肝清除率增加,使药物总清除率保持相对稳定。临床证明各种程度的肾功能不全,不必调整剂量。短效的第一代产品卡托普利虽然副作用较多,但起效快,舌下含服约10分钟即起降压作用。ACEI能抑制血管紧张素Ⅱ激活多种生长因子,是否能抑制囊肿增长,尚有待进一步研究观察。其他降压药如钙离子通道拮抗药、β受体阻断剂及血管扩张药均可使用,或与ACEI联合应用。

  (2)防治尿路感染及肾结石 选择有效抗生素积极给予抗感染治疗,主要目的是用于治疗并发的急性肾盂肾炎,少数出于预防性用药。本病患者易发生尿路感染,尤其是女性,如诱发肾盂肾炎或囊肿感染则肾区疼痛加重伴发热,血尿及脓尿明显,严重者可导致尿路败血症。因此,必须积极治疗。抗菌药物应选用易进入囊肿腔内的药物,大环内酯类抗生素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)及喹诺酮类,均易进入近端及远端小管的囊肿腔内。如系近端小管的囊肿常选用青霉素类和头孢菌素类。据统计本病肾结石及肾钙化的发生率约20%,尿枸橼酸盐减少可能是易诱发结石的原因。结石可引起尿路梗阻、肾绞痛、血尿并加重肾功能损害,又是反复感染的重要因素。多饮水、勤排尿、尿液碱化是预防结石及钙化的重要措施。

  (3)治疗囊内出血 较大结石或引起梗阻时可引起血尿,应考虑手术治疗。肉眼血尿持续不止或大量出血,可使用抑肽酶或醋酸去氨加压素。必要时考虑肾动脉栓塞术。抑肽酶静脉或囊内注射对多囊肾囊内出血最有效。在没有抑肽酶的情况下,可使用巴曲酶(立止血)静脉或肌内注射以及应用作用于血管壁的止血药物。大量硫酸鱼精蛋白静脉滴注也有效。

  (4)手术治疗 本病一旦出现症状,病变多已达晚期,应考虑外科手术。如有囊肿化脓或大量出血者不宜手术治疗,有人采用深层囊肿去顶减压术,治疗成人多囊肾疗效满意。对肾周脓肿、蛛网膜下腔动脉瘤出血或巨大肾脏可考虑。

  (5)肾替代疗法 在国际上,现代透析技术的充分性和个体化已使多囊肾患者的预后相当良好。随着HDF、Biofiltration等现代透析技术在的推广和普及,越来越多的多囊肾患者可长期存活。

  (6)囊肿减压术 囊肿较大,且有严重高血压、肾功能不全或伴肾区持续疼痛者可考虑囊肿减压术。可采用B型超声引导下定位穿刺减压。抽液减压后注入四环素溶液(5%5~20ml)或硬化剂如50%葡萄糖液、70%酒精或80%甘油。囊肿缩小或闭合则减轻对肾组织的压迫,改善肾缺血,可使部分病人疼痛缓解,高血压或肾功能好转。2.单纯性肾囊肿的治疗一般肾内囊肿数目不多,囊腔不大,肾功能正常,通常情况下不需治疗,定期复查B型超声是必要的。如遇肾盂肾炎应想到囊肿感染的可能,常用喹诺酮类如氧氟沙星(氟嗪酸)0.3~0.4g,2次/d,或磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)1.0g,2次/d,共用10~14天为1个疗程。肾区疼痛可使用消炎止痛剂。如囊肿位于肾门处压迫肾动脉或引起肾盏梗阻,并出现高血压和囊肿较大(直径<5cm)且有症状者考虑穿刺抽除囊液,以消除高血压和梗阻。每次穿刺抽液后,应根据囊的大小分别注射2~5ml无水酒精,以使囊体逐步缩小。一般需多次穿刺抽液并注射无水酒精,才能使囊趋于封闭,患者往往在抽吸囊液减压或囊肿切除后血压即随之下降。疗效不佳者必要时采取手术治疗。

  3.肾髓质囊性病的治疗

  本病无特殊治疗方法。纠正电解质平衡,尤其是补钠以纠正低钠血症和低血容量,可改善肾功能,延缓肾衰竭的进程。如无症状及并发症,无需治疗。如有尿路感染则按肾盂肾炎正规给予抗菌治疗。并发结石者应多饮水,使每天尿量保持在2000ml以上,试用排石和消石药。高钙尿者加服噻嗪类利尿药。若病变局限于一侧肾的部分,可考虑病侧肾或病变部位肾切除术。

  七、预后

  1.多囊肾患者肾功能常呈渐进性减退,在无降压治疗时,同一家族的患者在相似的年龄段均进入终末肾功能衰竭(ESRF)。但在30%的多囊肾家族,也可在80~90岁仍未进入ESRF。说明本病预后不一致。如经积极治疗,预后明显改观。

  2.单纯性肾囊肿一般无临床症状,不影响肾功能,因此预后良好,也不影响患者的寿命。

  3.肾髓质囊性病本病患者如经积极治疗,预后可明显改观。

  八、预防

  囊性肾病患者由于尚无有效的治疗方法,防治肾脏并发症和维持肾功能是主要预防目的。对本病患者应避免近身接触性活动,尤其是碰撞、挤压,以防囊肿破裂。本病患者易发生高血压、尿路感染、泌尿系结石,尤其是女性,如诱发肾盂肾炎或囊肿感染则肾区疼痛加重伴明显发热,血尿及脓尿,严重者可导致尿路败血症。因此,必须积极对症及支持治疗,控制高血压、预防尿路感染、防治肾结石等并发症发生,尽量延长患者正常生存期。


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