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急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎

  一、病因

  感染途径有两种:①上行性感染,细菌由输尿管进入肾盂,再侵入肾实质。70%的急性肾盂肾炎是源于此途径。②血行性感染,细菌由血流进入肾小管,从肾小管侵入肾盂,约占30%,多为葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的原因,单纯的肾盂肾炎很少见。

  二、临床表现

  典型的急性肾盂肾炎起病急骤,临床表现为发作性的寒战,发热,腰背痛(肋脊角处有明显的叩击痛),通常还伴有腹部绞痛,恶心,呕吐,尿痛,尿频和夜尿增多,本病可发生于各种年龄,但以育龄妇女最多见,主要有下列症状。

  1.一般症状

  高热,寒战,体温多在38~39℃,也可高达40℃,热型不一,一般呈弛张型,也可呈间歇或稽留型,伴头痛,全身酸痛,热退时可有大汗等。

  2.泌尿系症状

  患者有腰痛,多为钝痛或酸痛,程度不一,少数有腹部绞痛,沿输尿管向膀胱方向放射;体检时在上输尿管点(腹直肌外线与脐平线交叉点)或肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛,肾区叩痛阳性,患者常有尿频,尿急,尿痛等膀胱刺激症状,在上行性感染时,可先于全身症状出现。

  3.胃肠道症状

  可有食欲不振,恶心,呕吐,个别患者可有中上腹或全腹疼痛。

  4.菌血症和脓毒血症

  虽然有症状的急性肾盂肾炎患者,在其疾病过程中都可并发菌血症。

  5.休克和DIC

  6.儿童患者

  儿童患者的泌尿系症状常不明显,起病时除高热等全身症状外,常有惊厥,抽搐发作,2岁以下小儿如出现发热,呕吐,非特异性的腹部不适或不好动。

  三、检查

  1.尿常规检查

  (1)肉眼观察 肾盂肾炎时尿色可清或混浊,可有腐败气味,极少数患者呈现肉眼血尿。

  (2)镜下检查 40%~60%患者有镜下血尿,多数患者红细胞2~10个/HPF,少数见镜下多量红细胞,常见白细胞尿(即脓尿),离心后尿沉渣镜下>5个/HPF,急性期常呈白细胞满视野,若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据,目前,国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿,以≥8个/mm3为脓尿。

  (3)尿蛋白含量 肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为微量-+,定量检查1.0克/24小时左右,一般不超过2.0克/24小时。

  2.尿细菌定量培养

  尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标,只要条件许可,均应采用中段尿做细菌定量培养。

  3.尿涂片镜检细菌法

  ①不离心沉淀尿涂片镜检细菌法。②尿沉渣涂片镜检细菌法。

  4.尿化学检查

  此法简便易行,但是阳性率低,价值有限,不能代替尿细菌定量培养。

  5.尿白细胞排泄率

  尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。

  6.血常规检查

  急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高,慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。

  7.血清学检查

  较有临床意义的有下列几种方法:①免疫荧光技术检查抗体包裹细菌(ACB)。②鉴定尿细菌的血清型。③Tatom-Horsefall(T-H)蛋白及抗体测定。④尿β2微球蛋白(β2-MG)测定。

  8.肾功能检查

  急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍,于治疗后多可恢复,慢性肾盂肾炎可出现持续性肾功能损害:①肾浓缩功能减退,如夜尿量增多,晨尿渗透浓度降低。②肾酸化功能减退如晨尿pH增高,尿HCO-3增多,尿NH4减少等。③肾小球滤过功能减退,如内生肌酐清除率降低,血尿素氮,肌酐增高等。

  9.X线检查

  腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清,静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱,可显示尿路梗阻,肾或输尿管畸形,结石,异物,肿瘤等原发病变。

  10.CT和B超检查

  (1)CT检查患侧肾外形肿大,并可见楔形强化降低区,从集合系统向肾包膜放射,病灶可单发或多发。

  (2)B超检查显示肾皮质髓质境界不清,并有比正常回声偏低的区域,还可确定有无梗阻,结石等。

  四、诊断

  根据病因、临床表现和各项检查确诊。

  五、治疗

  1.一般治疗

  急性肾盂肾炎伴有发热、显著的尿路刺激症状或有血尿的急性肾盂肾炎患者应卧床休息,体温恢复正常,症状明显减轻后即可起床活动。一般休息7~10天,症状完全消失后可恢复工作。发热、全身症状明显者,根据患者全身情况给以流质或半流质饮食,无明显症状后改为普通日常饮食。高热、消化道症状明显者可静脉补液。每天饮水量应充分,多饮水,多排尿。使尿路冲洗,促使细菌及炎性分泌物的排出,并降低肾髓质及乳头部的高渗性,不利于细菌的生长繁殖。

  2.抗菌药物治疗

  急性肾盂肾炎大多起病急且病情重。应根据患者症状体征的严重程度决定治疗方案。在采尿标本作细菌定量培养及药敏报告获得之前,要凭医生的经验决定治疗方案。鉴于肾盂肾炎多由革兰阴性菌引起,故一般首选革兰阴性杆菌有效的抗生素,但应兼顾治疗革兰阳性菌感染。


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