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过期妊娠

过期妊娠

  一、病因

  发生过期妊娠的原因还不明确。因为引发分娩的可能因素很多,包括黄体酮阻断、催产素刺激及胎儿肾上腺皮质激素分泌等,任何因素引起这些激素失调均可导致过期妊娠。所以过期妊娠可能与以下因素有关,雌、孕激素比例失调;胎儿畸形,如无脑儿,与胎儿肾上腺皮质激素分泌不足有关;遗传因素等。

  二、临床表现

  过期妊娠时,对母儿影响较大。由于胎盘的病理改变致使胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产,二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息发生率增高。对母体又因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长,使手术产率明显增加。因缺氧胎儿排出胎粪染及羊水、胎儿皮肤、羊膜和脐带,出生时评分低,死亡率高。主要有以下6个常见症状。

  1.怀孕期≥42周;

  2.胎动较前减少;

  3.宫底高度、腹围较大或小于孕周;

  4.超声波提示羊水减少;

  5.胎心电子监护仪NST试验出现异常;

  6.尿雌三醇/24小时值偏低。

  三、检查

  判断胎盘功能:

  1.胎动计数

  由于每个胎儿的活动量各异,不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次,故12小时内少于10次或逐日下降超过50%。而又不能恢复,应视为胎盘功能不良,胎儿有缺氧存在。

  2.测定尿雌三醇与肌酐(E/C)比值

  采用单次尿测定E/C比值。E/C比值在正常情况下应大于15,若E/C比值<10表明胎盘功能减退。

  3.胎儿监护仪检测

  无应激试验(NST)每周2次,NST有反应型提示胎儿无缺氧,NST无反应型需做宫缩应激试验(CST),CST多次反复出现胎心晚期减速者,提示胎儿有缺氧。

  4.超声监测

  每周1~2次B型超声监测,观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径<3cm,提示胎盘功能不全,<2cm胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。

  5.产后检查胎儿及附属物

  胎盘功能好者表现为“过期巨大儿”,另一部分表现为小样儿,皮肤染黄、手足指呈绿色,胎盘钙化梗塞,羊水少,黏稠。

  四、诊断

  准确核实预产期过期,若平时月经周期不准,推算的预产期不可靠,因此应注意:

  1.详细询问平时月经变异情况,有无服用避孕药等使排卵期推迟;

  2.根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期;

  3.夫妇两地分居,应根据性交日期推算;

  4.根据开始出现早孕反应时间(孕6周出现)加以估计;

  5.妊娠早期曾做妇科检查者,按当时子宫大小推算;

  6.用听筒经腹壁听到胎心时,孕周至少已18~20周;

  7.B型超声检查,早孕期测定妊娠囊直径,孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等,以及晚期根据羊水量的变化推算预产期;

  8.子宫符合孕足月大小,宫颈已成熟,羊水量渐减少,孕妇体重不再增加或稍减轻,应视为过期妊娠。

  准确核实预产期过期并结合孕母的临床表现、实验室检查等可进行诊断。

  五、鉴别诊断

  根核对孕周、hPL测定、尿E3比值测定、B超检查、羊膜镜检查、NST、OCT试验等与正常妊娠鉴别。

  六、治疗

  1.产前处理

  已确诊过期妊娠,若有下列情况之一应立即终止妊娠:

  (1)宫颈条件成熟;

  (2)胎儿≥4000g或IUGR;

  (3)12小时内胎动累计数<10次或NST为无反应型,CST阳性或可疑时;

  (4)持续低E/C比值;

  (5)羊水过少(羊水暗区<3cm)或羊水粪染;

  (6)并发中度或重度妊娠期高血压疾病。

  终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟者应人工破膜,破膜时羊水多而清,可在严密监护下经阴道分娩;宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物,也可用缩宫素、前列腺素制剂引产;出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象,不论宫颈条件成熟与否,均应行剖宫产尽快结束分娩。

  2.产时处理

  过期妊娠时,胎儿虽有足够储备力,足以保证产前监护试验正常,但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力,出现隐性胎儿窘迫甚至死亡,对此应有足够认识。适时应用胎儿监护仪,及时发现问题,采取应急措施。适时选择刮宫产结束分娩挽救胎儿。

  剖宫产指征有:

  (1)引产失败;

  (2)产程长,胎先露部下降不满意;

  (3)产程中出现胎儿窘迫征象;

  (4)头盆不称;

  (5)巨大儿;

  (6)臀先露伴骨盆轻度狭窄;

  (7)高龄初产妇;

  (8)破膜后羊水少、黏稠、粪染。

  产程中为避免胎儿缺氧,应给产妇吸氧,静脉滴注葡萄糖液,进行胎心监护,对可疑畸胎者行B型超声检查,并做好抢救胎儿的一切准备。过期妊娠时,常伴有胎儿窘迫、羊水粪染,分娩时应做相应准备。要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部分泌物,对于分娩后胎粪超过声带者应用喉镜直视下吸出气管内容物,并做详细记录。过期儿病率和死亡率均高,应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。

  七、预后

  过期产儿可表现为干瘦、皮肤松弛,较重者可有胎粪吸入性肺炎、缺氧性脑损害,表现为呼吸困难、呻吟、青紫或抽搐,过期越长,死亡率越高,存活者则可留有神经系统后遗症。

  因此,妊娠超过42周时,产妇应及时看医生。医生会根据实际情况决定终止妊娠的方案,如引产或剖宫产等。

  由于过期产儿综合征病情严重,预后不良,因而预防非常重要。对妊娠期延长的孕妇应密切观察,适时终止妊娠,过期产儿出生后应送专科医院监护,及时治疗可改善预后。

  八、预防

  1.在未怀孕的前6个月,“孕妇”便应及时记录每次的月经周期,以便能推算出较准确的预产期。在停经后2个月,便应去医院检查,以后定期产前检查,尤其在孕36周以后每周至少做一次产前检查。

  2.实行孕产期系统保健的三级管理,推广使用孕产妇保健手册,选择对母儿有利的分娩方式,进行有计划地适时终止妊娠可减少过期妊娠的发生率。

  3.准确诊断过期妊娠,产科医生应在仔细核对预产期,结合B超羊水监测、胎心监测等基础上,对所有达41周妊娠均应尽早采取引产措施,及时终止妊娠,以减少过期产和胎儿过熟所致的围产儿病率和死亡率。

  4.孕妇也可以自测胎动,如果12小时内胎动数少于20次,说明胎儿异常;少于10次,说明胎儿已很危险,应立即求医。如果确诊为过期妊娠,应由医生及时引产。

 

 

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