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腹腔妊娠

腹腔妊娠

   一、病因

  由于腹腔妊娠的胎盘附着部位不同于正常情况下子宫内胎盘的附着,其血供甚差,因此胎儿发育也差,能存活至足月者仅5%~10%,其余大多数在不同孕龄死亡于腹腔内,其软组织被吸收,骨骼则残留,或木乃伊化、石化,亦有因继发性感染形成脓肿,向周围组织溃破,如母体脐部、肠道、阴道等,以致有胎儿毛发、骨片排出,对诊断颇有帮助。继发性腹腔妊娠绝大多数发生于输卵管妊娠破裂或流产后,妊娠物自破裂部或伞部但部分仍贴于患部,种植部的绒毛存活并依附于附近的腹膜或脏器继续发育而成为腹腔妊娠。少数发生于卵巢异位妊娠破裂后,至于曾经做过剖宫产者再次妊娠后剖宫产切口裂开,胎儿外游至腹腔内,或其他原因的子宫切口,子宫腹腔瘘等亦可发生罕见的腹腔妊娠。原发性腹腔妊娠极少见,其发生原因不明,但有学者认为腹腔上皮有可能转化成副中肾管上皮特别是腹腔或盆腔内有异位的子宫内膜存在而使受精卵着床、发育成原发性腹腔妊娠。

  二、临床表现

  患者有停经及早孕反应,且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状,即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止,腹部逐渐增大。胎动时,孕妇常感腹部疼痛,随着胎儿长大,症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清,但胎儿肢体极易触及,胎位异常,肩先露或臀先露,胎先露部高浮,胎心异常清晰,胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移,子宫比妊娠月份小并偏于一侧,但有时不易触及,胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动,但宫口不扩张,经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡,妊娠征象消失,月经恢复来潮,粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小,日久者干尸化或成为石胎。若继发感染,形成脓肿,可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通,排出胎儿骨骼。

  三、检查

  1.注射宫缩剂试验

  如为宫内妊娠,注射小剂量宫缩剂后,由于子宫平滑肌的收缩显示清楚的子宫外形;而腹腔妊娠者,由于其外无子宫平滑肌,故无变化。

  2.子宫碘油造影

  胎儿死亡者可行子宫碘油造影术,显示子宫偏于一侧,明显屈曲,呈一倒置三角形,子宫大小正常或轻度肿大,在子宫外可见胎儿影像。同位素断层扫描腹腔妊娠者显示两个明显分离的同位素活跃区,一为胎盘,另一为子宫。

  3.B型超声波检查

  可见子宫增大,宫腔内出现弥散分布的杂乱光点反射,但无妊娠囊光环。腹腔内可见胎儿及胎盘反射波。但有时,除子宫和胎头外,其他结构不易辨认。X线检查显示:胎儿影像清晰度增加,而胎儿周围的子宫软组织阴影消失;胎儿贴近母体腹壁,位置较高,胎位异常多见。

  四、诊断

  原发性腹腔妊娠诊断标准为:

  1.两侧输卵管和卵巢必须正常,无近期妊娠的证据。

  2.无子宫腹膜瘘形成。

  3.妊娠只存在于腹腔内,无输卵管妊娠等的可能性。B型超声显象若宫腔空虚,胎儿位于子宫以外,有助于诊断。

  五、治疗

  腹腔妊娠确诊后,应剖腹取出胎儿,胎盘的处理应特别慎重,因胎盘种植于肠管或肠系膜等处,任意剥离将引起大出血。因此,对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间久暂来决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者,可将胎盘连同附着的器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处,胎儿存活或死亡不久(不足4周),则不能触动胎盘,在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿,将胎盘留在腹腔内,约需半年逐渐自行吸收,若未吸收而发生感染者,应再度剖腹酌情切除或引流;若胎儿死亡已久,则可试行剥离胎盘,有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内,一般不作胎盘部分切除。术前须做好输血准备,术后应用抗生素预防感染。

 

 

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