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产科休克

产科休克

   一、病因

  1.失血性休克

  (1)妊娠期 ①宫外妊娠 流产或子宫破裂。②宫内妊娠 不全流产、过期流产、前置胎盘、胎盘早剥宫颈妊娠凝血机制障碍。

  (2)分娩期 外阴阴道静脉曲张破裂出血,阴道宫颈、子宫损伤或破裂,宫旁静脉丛破裂,阔韧带血肿,帆状胎盘等出血。

  (3)胎儿娩出后 产后出血:子宫收缩不良,胎盘滞留或残留,部分植入胎盘,软产道裂伤,凝血机制障碍剖宫产术后伤口裂开。

  2.非失血性休克

  (1)麻醉反应 麻醉药过敏,麻醉药过量,腰麻或硬膜外麻醉误入脊髓腔。

  (2)手术操作 胎盘滞留反复挤压子宫致子宫内翻,手剥离胎盘,刮宫,中期引产宫腔内注药,创伤性休克。

  (3)仰卧位低血压综合征 妊娠足月仰卧位分娩,子宫压迫主动脉使回心血量减少,可发生休克。

  (4)低钠综合征 长期食用低盐或无盐饮食,服利尿剂或中暑脱水,钠丢失。

  (5)流产或产褥期感染败血症 特别是非法堕胎和旧法接生,易发生革兰阴性细菌感染、内毒素感染,症状险恶。感染性休克是产科感染严重的并发症,

  (6)栓塞 羊水栓塞,血栓栓塞,空气栓塞多经子宫血窦致静脉栓塞,肺动脉高压若栓子小,也可通过肺毛细血管至肺静脉发生脑栓塞。弥散性血管内凝血。

  (7)微血管病性溶血 Hellp综合征,此综合征依靠化验室筛查确诊,延迟诊断、处理不及时可导致肝、脑肾出血、休克及激活血管内凝血。

  二、临床表现

  根据发生休克的原因和个人体质的耐受性、休克的程度轻重有所不同,但按微循环病理变化的分期,其表现如下:

  1.休克代偿期

  亦称休克前期,表现为面色苍白、精神紧张烦躁和恶心,心率加速,脉压缩小。尿量正常或减少,此期如开通静脉补充晶体液,休克可以很快纠正。若不处理或处理不当给血管收缩药,则病情发展,进入抑制期。

  2.休克抑制期

  病人表情淡漠,反应迟钝,口唇、肢端发绀,出冷汗,脉搏细速,脉压差更低。严重时神志不清或昏迷,全身皮肤黏膜明显缺氧发绀,肢端凉脉搏细弱甚至不能清楚触及,血压下降甚至零,少尿或无尿。皮肤、黏膜出现出血点或消化道出血,表示病情已发展到弥散性血管内凝血阶段,若积极治疗仍无进步,可继发呼吸困难以及其他脏器损伤,若动脉血压降至60mmHg以下,将进入衰竭期。

  三、诊断

  失血性休克和感染性休克一般诊断不难,有出血和感染史,重要的是早期诊断。过去对休克的诊断主要根据血压降低的指标,实际血压降低才诊断已失去良好的治疗机会,休克已是失代偿的表现,进入抑制期。因此,血液灌流量下降先于血压下降,故临床见到短期内大量失血、失液、创伤和持续高热,均应考虑到有发生休克的可能。

  1.早期诊断

  生命指标血压,脉搏的观察固然重要,但组织灌流量不足的临床全面观察有助休克代偿期的早期诊断。

  2.休克抑制期

  血压下降至90mmHg以下,脉搏细弱、口干渴难忍、神志淡漠、反应迟钝、出冷汗、四肢肢端发凉、尿少(每小时不足30毫升),应意识到休克已由前述的代偿期转入失代偿期。

  3.休克衰竭期

  产科常见的低血容量,失血性休克和感染性休克,未获适当和及时的处理,引起心、肝、肾等脏器严重损害。

  四、并发症

  产科休克的主要并发症是弥散性血管内凝血(DIC)、多脏器功能障碍综合征。

  五、治疗

  引起各种休克的原因虽有不同,但都存在相对和绝对的有效循环量不足。微循环的病理生理变化,随着休克的进程而有不同的障碍,所以对休克的治疗原则应尽早除去导致休克的原因,补充血容量,纠正微循环障碍,增进心功能,恢复正常机体代谢,根据休克不同分期给以相应治疗。

  1.一般治疗

  (1)身心治疗 稳定病人情绪,减少病人痛苦和外界不良的精神刺激,当病人出现烦躁不安时可肌注哌替啶或地西泮以减少耗氧量。

  (2)卧位 过去多采取头低足高位,旨在改善颅脑供血,但头低位时横膈位置相应升高,影响肺底部肺泡的扩张,影响气体交换,故以平卧位为佳。

  (3)保持呼吸道通畅 氧气吸入改善缺氧情况,尽可能减少肺泡内渗液,反复吸分泌痰液。

  (4)保暖 休克伴体温低下者,应注意保暖。休克伴体温过高者>39℃应予降温,冷敷或乙醇擦浴减少耗氧量;降至38℃以下即可。不宜用药物降温,使之出汗过多加重休克。

  2.积极治疗产后出血

  (1)及时发现软产道损伤或子宫破裂,并积极处理。

  (2)及时正确估计出血量,特别是小量持续性出血,可以通过监测血红蛋白和血细胞比容等的变化来客观估计出血量。

  (3)及时补充血容量,有条件尽量输血避免过多补充晶体液。

  (4)及时果断地去除出血原因,包括子宫切除或开腹探查。

  (5)适时终止妊娠,尤其是胎盘早剥。

  3.积极处理产科感染的诱发因素和合理应用抗生素

  (1)严格接产及手术时的无菌操作。

  (2)及时发现软产道的损伤。

  (3)胎膜早破时积极预防感染。

  (4)避免胎盘组织的残留。

  (5)合理应用抗生素。

  六、预防

  预防产时、产后出血感染是防止休克发生的重点。分娩时及分娩后应特别注意观察阴道出血情况,必要时应用宫缩剂加强宫缩,防止产后出血的发生,积极处理产科感染的诱发因素及时发现早期DIC表现,积极治疗DIC。

 

 

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