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产科播散性血管内凝血

产科播散性血管内凝血

  一、症状体征

  1.出血  产科DIC以子宫出血最常见,而且常误认为是子宫收缩不良的产后出血,延误抢救时间。子宫出血的特征是阴道持续流血不停,出血量多少不一,无血凝块。严重可伴有皮肤出血斑、牙龈出血、咯血、呕血、尿血,以及注射针眼和手术切口出血、渗血。

  2.循环障碍  由于微循环血栓形成,静脉回流量急剧减少,加之失血,使循环发生障碍,血压下降,发生休克,而大量血小板的破坏,组胺和5- 色胺的释放,使微血管收缩,加重缺氧,严重影响主要脏器心、肝、肾和肾上腺功能;心肌收缩受抑制,心功能下降;肾因肾皮质血管栓塞、缺血、缺氧,可以发生坏死而导致急性肾功能衰竭;肺部则因肺毛细血管广泛栓塞、出血而发生承认呼吸窘迫综合征(ARDS),因此可出现神志模糊、脉速而无力、呼吸困难、发绀、少尿或无尿等症状。

  3.起病方式  一般起病快、突然,发展迅速,以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。少数因凝血因子缓慢消耗,病情发展较缓慢,出血较轻,如过期流产、死胎等。

  二、用药治疗

  治疗原则应该标本兼顾,因果并治。

  1.去除病因  积极治疗原发病,阻断内、外源性促凝物质的来源,是预防和终止DIC的关键。例如积极有效的控制感染,尽早娩出胎儿、胎盘和清除子宫内容物,抗休克,甚至切除子宫。产科胎盘早剥、胎死宫内、感染性流产、出血性休克等易诱发DIC,故在积极预防原发病的基础上,须加深对易发病的认识。与此同时应注意防治酸中毒,改善缺氧。预防溶血。

  2.改善微循环  改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件,首先应补充血容量,保持微循环血流通畅。适当补充复方乳酸钠液、全血和葡萄糖(右旋糖酐液),增加血容量可解除小动脉痉挛,降低血液黏稠度、高凝状态、促使凝聚的血小板、红细胞疏散,特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用,但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)分子量4万,虽扩容疏通微循环效果好,但有严重出血倾向时,以选用中右旋糖酐70(分子右旋糖酐)为宜。在补充血容量的同时也要注意纠正酸中毒和水电解质失衡。避免应用一切促血液凝固的药物,如血管收缩药和大剂量肾上腺皮质激素,因大剂量有抑制网状内皮系统的作用。

  3.肝素的应用  肝素是常用而有效的抗凝剂,作用是阻断凝血过程,防止血小板凝血因子消耗,但对已形成的微血栓无效。

  (1)适应证:诊断明确的DIC,病因不能迅速控制时,应立即使用肝素,越早越好,应用在血液呈高凝状态,有下列症状结合化验室检查,在症状出现10min,1h内用肝素效应最好。

  ①血小板下降150×109/L以下,皮肤出现出血点或瘀斑。

  ②血液呈高凝状态,静脉取血血液黏滞,血压下降。

  ③顽固性休克,休克与失血不成比例。

  ④血小板和凝血因子,纤维蛋白原迅速下降,持续性血管内凝血。

  ⑤凝血因子消耗引起的持续性出血不止,出血不见凝血块。

  (2)禁忌证:

  ①有显著的出血倾向或潜在的出血病。

  ②结核空洞出血、溃疡病出血,有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。

  ③手术后短期内,或有巨大的出血创面未曾完善止血。

  ④弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。

  (3)产科并发症中肝素的应用:结合产科DIC多发生于分娩过程,产后有巨大的胎盘剥离面,是否适用肝素。根据国内外文献的总结报道,对前述诱发DIC的几种产科并发症有以下见解。

  ①胎盘早期剥离:其主要症状为显性和隐性出血,多发生于高血压产妇,严重病例胎死宫内,胎死宫内的百分率国外为0.12%,北京妇产医院为0.17%~0.23%。血小板减少,低纤维蛋白原血症。国内外一致认为在大量输血,输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子,提高纤维蛋白原,尽快结束分娩,胎儿、胎盘晚出后,凝血因子可自然恢复正常,无须应用肝素以免加重出血。国外报道10U新鲜冷冻血浆输注,可提高纤维蛋白原1g/L。但也有在未娩前给小剂量肝素25mg未增加产后出血的报道。

  ②胎死宫内:1959年Pritchard报道,胎死宫内滞留子宫4周以上,发生低纤维蛋白原血症者几乎占25%。所以在死胎病灶清除之前,应输注肝素,待纤维蛋白原恢复正常再引产清除胎物。

  ③感染性流产和流产:感染性流产主要是积极控制感染后清除子宫内胎物,DIC可自然消失。各种流产包括中期妊娠引产,发生DIC的原因与采取的手术措施有关,据美国加州一个工业城市Ingwood医院(1980~1981)的报道:吸引刮宫DIC发生率为8/10万,扩宫清除胎物刮宫DIC发生率191/10万,高张盐水引产DIC发生率为658/10万。我国虽无详细统计数字报道,据北京医学会北京几家大医院的统计(1983),虽高张盐水引产早已废弃,但芫花和天花粉蛋白(天花粉)引产也有DIC发生,中妊DIC发生率明显高于早期吸宫流产

  三、饮食保健

  1、多以清淡食物为主,注意饮食规律。

  2、根据医生的建议合理饮食。

  四、预防护理

  产科DIC应以预防为主,应提高高危妊娠、分娩的认识和处理,防止DIC的发生。产科DIC的特点是发病急,一旦发生DIC应积极结束分娩,去除子宫内容物,阻断外源性凝血物质,病情可迅速好转,自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂防止DIC的发展。

  五、病理病因

  产科DIC多发生于产科严重的并发症和合并症,常见的病症见于:

  1.感染性流产  在非法堕胎和妊娠中期宫腔内注射药物时,感染引致细菌和细菌毒素入血,发生绒毛膜炎、羊膜炎以致败血症,使血管内皮细胞受损,血小板聚集,组织坏死释放凝血活酶。

  2.过期流产胎死宫内  Pritchard(1959)报道,胎死宫内4周以上约有25%的孕妇发生低纤维蛋原血症,在4周以前娩出者几乎未见有凝血病。其发生低蛋白原血症是因为死胎的存留,释放组织凝血酶而引发DIC。

  3.胎盘早期剥离  是危及母儿生命的产科急症。我国的发生率0.46%~2.1%,美国南部报道发生率0.46%~1.3%。因诊断标准不同而有差异,胎死宫内分别为1.2%和9.2%,胎盘早剥的原因不明但多数发生于高血压的患者,因螺旋小动脉痉挛性收缩,蜕膜缺血,缺氧损伤坏死,释放凝血活素,胎盘后血肿,消耗纤维蛋白原表现为低纤维蛋白原血症,纤维蛋白原<1~1.5g/L有出血倾向及脏器栓塞。

  4.羊水栓塞  羊水中含有上皮细胞、毳毛、角化物、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物质。羊水进入血循环可触发内外源凝血系统,可使血小板聚集破坏,促进凝血,并可激活凝血因子Ⅶ,通过血管内皮表面接触形成内源性凝血活酶,有强烈的促凝作用。羊水中不但含有促凝物质,也含有纤溶激活酶,激活纤溶系统,使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,使纤维蛋白溶解为纤维蛋白降解物(HDP),同时也可溶解纤维蛋白原。大量消耗凝血因子,尤以血小板和纤维蛋白原消耗的最多。另一方面纤维蛋白溶解,使血液从高凝状态急剧转变为低凝高溶。故羊水栓塞导致DIC,病情凶险,发展迅速,陷入深度休克,甚至数分钟内死亡。

  5.休克  休克晚期,微循环淤血,血流缓慢,血液浓缩黏滞性增高,红细胞易于聚集,以及严重缺血,缺氧和大量酸性代谢产物的聚积,可使血管内皮细胞受损,激活内源性凝血系统导致DIC。创伤性休克,损伤组织还可以激活外源性凝血系统。

  6.重度妊娠期高血压疾病  病理生理变化,严重的血管痉挛性收缩,血液浓缩,机体各脏器缺血、缺氧、内皮细胞损伤导致依前列醇(前列环素)合成酶减少,血栓素(tromboxane,TXA2)合成酶相对增加,PGI2/TXA2比例下降,胶原增多,从而激活血小板,引发血小板黏附和聚集,释放的二磷腺苷(ADP)、5羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺使血小板进一步聚集,血小板减少。故重度妊娠期高血压疾病有激活内源性凝血系统的条件。临床表现有出血症状,呕血、尿血,但经实验室检查并无低纤维蛋白原血症而为溶血性贫血和血小板减少,所以溶血性贫血也并非纤溶亢进所继发。而为妊娠期高血压疾病并发微血管病性溶血,非消耗性凝血病应与DIC相鉴别。溶血性贫血、血小板减少与肝酶增高统称为Hellp综合征。Hellp与DIC是否有因果关系有待进一步观察研究。

  六、疾病诊断

  1.重症病毒性肝炎  重症肝炎在临床与实验室检查上与DIC有许多相似之处,如出血倾向、肾脏损害、肝脏损害、神志意识改变、凝血因子水平低下及血小板减少等。而重症肝炎又是否发生了DIC并发症,在治疗方案的制定及预后的评估上均有特别重要的意义。

  两者的鉴别要点,见表3。

  2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)  本病临床及实验室检查与DIC有诸多相似之处,如出血倾向、肾脏损害、意识障碍、血栓形成、血小板减少及血小板活化、代谢产物增多等。其鉴别要点,见表4。

  3.原发性纤溶亢进本病极为罕见,可表现为出血倾向,纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常,须与DIC所致之继发性纤溶亢进鉴别。其鉴别要点有:①微循环衰竭及栓塞表现甚少见;②除纤维蛋白原极度低下外,其他凝血因子减少不明显;③血小板减少不明显,其活化及代谢产物不增加;④D-二聚体在原发性纤溶亢进多为阴性;⑤除FPA外,其他凝血因子激活分子标记物如TAT、F1 2及AT-Ⅲ等一般正常。

  七、检查方法

  实验室检查:

  1.血小板计数  血小板计数迅速下降至<100×109/L,病情加重随之下降可达50×109/L。血小板下降示血凝因子消耗的简便方法,血小板计数<150×109/L为血小板计数少,不能除外DIC。

  2.血纤维蛋白原测定  DIC的过程,是血浆维蛋白原经内外促凝物质的作用转变为纤维蛋白,血液不断发生凝固,同时已形成的纤维蛋白,因为纤维蛋白溶酶活性增加而被溶解,故DIC主要显示为血纤维蛋白原过少症(hypofibrinogenimia),一般低于1.6g/L;重症可低于1g/L。

  3.凝血酶原时间测定  为外源性凝血系统初筛试验,由于Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子消耗,从而使纤维蛋白溶酶活性增强FDP增多。故凝血酶原时间延长。正常为13s,如延长3s以上则为异常。

  4.优球蛋白溶解试验(euglobulin lysis test)  此试验是除去血纤维蛋白系统的溶解物质,了解纤维蛋白溶解活性的。正常值2~4h,纤溶亢进时则<120min。

  5.血浆鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamine paracoagulatin test,3P试验)  正常时血浆内可溶性纤维蛋白单体复合物含量极少,3P试验阴性。DIC时可溶性纤维蛋白单体增多,硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)可使之分解,单体复合物自行聚合成不溶性的纤维蛋白凝块而成胶冻状,此过程称之为副凝固现象,3P试验为阳性。但当纤溶亢进时,纤溶酶作用增强,纤维蛋白被降解为D、E碎片时,则3P试验为阴性。故3P试验可预测DIC不同阶段。

  6.纤维蛋白降解产物(FDP)  在消耗性低凝血期和继发纤溶期,因血小板、凝血因子消耗、纤维蛋白降解产物产生过多,正常40~80μg/ml,DIC>40~80μg/ml。

  7.全血凝块试验  若无纤维蛋白原检查条件,可参照全血凝块试管法:取患者血2~5ml放于小试管中,将其置于倾斜位,观察血凝固的时间。血凝固的标准是血凝块经摇动亦不松散,从而推测血纤维蛋白原含量(表1)。

  8.纤维蛋白溶解试验  将正常人已凝固的血2ml加入患者2ml血中,30~40min。正常人血凝块破碎,表示患者纤溶活性亢进。

  其他辅助检查:

  1.纤维蛋白肽(FP)A/B在凝血酶作用下最早从纤维蛋白原释放出来,可作为凝血亢进的早期指标。放免法测定,正常人FDA含量<9g/L,DIC早期升高达10~100倍,FPB<2,DIC增高。FPB β15~42,41~42肽段是纤溶亢进灵敏指标。

  2.D-二聚体是胶联蛋白在纤溶酶作用下,所产生的一种特异性纤维蛋白降解物,它既可反映凝血酶的生成,又可表现纤溶酶的活化,故可作为高凝状态和纤溶亢进的分子指标之一。现用酶联免疫吸附试验假阳性明显降低。Bick等研究显示D-二聚体试验敏感性94%,特异性80%,在诊断预测DIC时阳性预测值100%。

  3.抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)是机体内最重要的凝血酶抑制剂,由于持续凝血和活化的中性粒细胞所释放弹性蛋白酶的降解,以及AT-Ⅲ生成的减少。故AT-Ⅲ减少可诊断DIC。并可作抗凝血疗效的指标。

  八、并发症

  1.休克  急性DIC能导致休克,休克的程度与出血量不成比例。由于微血栓阻塞微循环毛细血管网的通路,组织灌流量停止,组织细胞坏死可导致休克。也可出现微循环和体循环分流现象。虽然微循环被血凝块所阻,血液可不经毛细血管经动静脉短路回归静脉,临床表现可有正常的动脉压。实际已有组织细胞灌流量不足,所以休克的程度表现虽有不同,如不及时抢救改善组织细胞的灌流量,疏通微循环,再加上不同程度的继发纤溶出血,最终可导致严重的循环障碍,不可逆性休克。故DIC发生休克不一定与出血量呈正相关,休克发生迅速,有休克出现早,且不易恢复的特点。

  2.脏器栓塞  微血栓可累及1个脏器或多个脏器,微血栓形成的症状,因阻塞的器官的部位范围不同而有别,肾脏DIC的表现为急性肾功能不全,血尿和少尿或无尿。心脏DIC的表现为急性心功能不全、有心律失常,甚至发生心源性休克。肺内DIC表现为呼吸困难、肺水肿和肺出血。脑内DIC可导致谵妄、惊厥甚至昏迷,肾上腺DIC可引致肾上腺皮质坏死出血。垂体坏死出血可导致席汉综合征。

  九、预后

  据资料统计,DIC治愈率50%~80%,好转率20%~30%,病死率20%~40%。

  十、发病机制

  上述因素引起DIC通常是通过以下途径。

  1.首先是大量组织因子进入血循环,启动外源性凝血途经,如手术中的严重创伤、胎盘早剥、胎死宫内等,这些情况下均有大量组织因子(也就是凝血因子Ⅲ,或称组织凝血活酶(tissue thromboplastin,TTP)释放入血,与血浆中的Ca2 。和凝血因子Ⅶ形成复合物,启动外源性凝血系统。目前认为此时凝血系统的激活主要是通过TTP介导的。单核细胞或巨噬细胞和内皮细胞一样,当受到致病因子或介质刺激后,在细胞表面有TTP表达。

  2.其次是激活凝血因子Ⅶ,启动内源性凝血途径,如感染性流产时细菌内毒素可损伤血管内皮细胞,使内膜下胶原暴露,凝血因子Ⅻ与胶原或与内毒素接触,其精氨酸上的胍基构型发生改变,活性部位丝氨酸残基暴露而被激活。另外,因子Ⅻ和活化的因子Ⅻa也可能在激肽释放酶,纤溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶(蛋白水解酶)的作用下生成碎片Ⅻf,这一过程称酶性激活。Ⅻf为激肽释放酶原激活物,可将血浆激肽释放酶原激活成激肽释放酶,后者使因子Ⅻ进一步活化,从而加速内源性凝血系统的反应。Ⅻa和Ⅻf还可相继激活纤溶、激肽和补体系统,进一步促进DIC的发展。

  3.感染性流产及羊水栓塞时因细菌内毒素及羊水中的一些颗粒物质进入血循环可激活血小板,使其膜糖蛋白Ⅱb~Ⅲa复合物作为纤维蛋白原受体功能表达,与纤维蛋白原结合,促使血小板聚集。而致病因素损伤血管内皮细胞,内皮下胶原和微纤维暴露,通过血管性假血友病因子(von Willebrand factor,vWF)或直接与血小板膜糖蛋白Ⅰb结合,使血小板黏附。被激活的血小板释放二磷腺苷(ADP)、5-羟色胺(5-HT)、血栓素A2(tromboxane,TXA2),又可进一步激活血小板,结果形成微聚体。另外,血小板被激活时,膜磷脂发生改变,即带负电荷的磷脂从膜内层转到外层,通过Ca2 与因子Ⅺ、Ⅹa、Ⅹ、Ⅱ相互作用,在辅助因子Ⅴ和Ⅷ的参与下促使凝血酶形成。通常,在DIC的发病过程中,血小板多起继发作用。但也可以起原发作用。

  4.血管内皮细胞(VEC)与血管张力、凝血和纤溶3方面皆有双向相互作用。在致病因素作用下,如严重感染性流产时(病原体可以是细菌、病毒、真菌、原虫、螺旋体或立克次体),往往损害血管内皮细胞,使其生理平衡作用失调。例如,内毒素可直接作用于VEC,或通过单核巨噬细胞和中性粒细胞释放肿瘤坏死因子(TNF)作用于VEC。也可以通过白细胞介素1(IL-1)、血小板活化因子(platelet activating factors,PAF)和补体(C5a)为介导损害VEC。TNF和IL-1可改变VEC表面特性,促使中性粒细胞、单核细胞和T细胞在表面黏附。PAF引起血小板聚集、释放,促使中性粒细胞和单核细胞趋化和颗粒分泌,并促使内皮细胞与中性粒细胞相互反应。C3a和C5a可以使单核细胞释放IL-1,C5a可加强活化的中性粒细胞产生氧自由基,结果损伤内皮细胞,促使DIC发生。

  总之,DIC时凝血被激活,使循环血中出现凝血酶和纤溶酶。一方面凝血酶从纤维蛋白原切下纤维蛋白肽A、B,余下的即纤维蛋白单体,在微循环聚合成纤维蛋白,形成血栓,干扰血流,末梢缺血,损害器官,同时血小板减少。另一方面,纤溶酶切割纤维蛋白(原)C端,产生FDP(纤维蛋白原降解产物),与纤维蛋白单体形成可溶性复合物,干扰单体聚合,导致出血。碎片D、E与血小板膜高亲和而使血小板失去功能,也导致出血。纤溶酶还可以降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ,以及血浆中的生长激素、ACTH、胰岛素等。纤溶酶激活补体系统溶解红细胞,释放ADP和膜磷脂促凝血;溶解血小板使之减少和提供促凝血物质。以上就是DIC时发生血栓、出血和器官功能障碍的病理生理基础。

 

 

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