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甲状腺微小癌

甲状腺微小癌

   一、病因


  该病病因尚不明确。

    二、预防


  该病暂无良好预防方法。

    三、治疗


  TMC的病理类型绝大多数为乳头状癌,且多为Ⅰ级,预后良好。即使是合并颈部淋巴结转移的病例,其预后与未合并淋巴结转移者相比并无显著性差异。有人认为多数TMC处于亚临床状态,发展成为临床显性癌的只是少数,许多病例即使发展成为显性癌也对生存率影响不大,绝大多数TMC可能长期无进展,甚至消退,因此,对于无转移的TMC不必施以任何治疗,只需观察。


  对于甲状腺良性疾病手术后病理偶然发现的TMC也不需再次手术。但多数人则认为,尽管TMC预后良好,但并不一定都趋向于终生不进展的亚临床状态。即使原发病灶大小不变,也可发生远处转移引起死亡。至于区域淋巴结转移的报告则更多。因此,建议对TMC也应进行积极的外科治疗,但采用何种手术方式则有争议。


  Hay 等在50年内对535例TMC进行观察研究,平均随访时间17.5年。91%的病例采用了全甲状腺切除或近全甲状腺切除,7%采用患侧甲状腺叶全切除术,44%的患者作了颈淋巴结清扫术。结果只有6%的病例术后20年再发,无1例死于甲状腺癌。有人对是否一定要采取这种完全性手术方式治疗TMC提出不同意见。Noguchi报道的867例,平均随访时间12.8年,仅有3例行全甲状腺切除术,62.4%的病例行近全甲状腺切除,20.1%的病例行患侧甲状腺叶全切除术,患侧甲状腺部分切除的病例占17.2%(这些病例术中并未发现TMC),术后仅有12例复发。广州中山大学第附属医院110例TMC 中,无1例行全甲状腺切除,42例行甲状腺次全切除术,即患侧全切除,对侧次全切除和峡部切除。42例行甲状腺双腺叶次全切除术,其余为甲状腺一侧腺叶全或次全切除术,术后仅有1例复发。


  综合近年国内外文献,TMC的手术治疗原则主要有:


  1、术前或术中确诊TMC并颈淋巴结转移者,可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术。


  2、术前或术中未发现原发病灶,而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者,可行颈淋巴结清扫术,淋巴结转移侧甲状腺叶全切除,对侧腺叶次全切除。术后应仔细探查切除腺体内有无TMC结节。


  3、术前或术中确诊TMC而无淋巴结转移,40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除,同时应探查对侧腺叶。如有结节,应行对侧腺叶次全切除。而40 岁以上者则直接行甲状腺次全切除术,不必行预防性淋巴结清扫术。Noguchi的一组大宗病例报告显示,在1743例TMC中,未行颈淋巴结清扫的复发率为1.2%(17/1419),行颈部淋巴结清扫的复发率为2.1%(5/234),二者间无显著性差异,但行预防性清扫组复发率高于未行清扫组,说明预防性清扫术并无临床意义。


  4、术前和术中未能确诊,但术后病理确诊为TMC的患者,无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者,应仔细再查手术标本,检查TMC周围组织有无癌细胞浸润,包膜和血管有无侵犯。如证实TMC已完整切除,则不必再行根治性手术。可定期随访复查,发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术。随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现,如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯,切除组织边缘有癌细胞浸润,或为多发癌灶者,应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术。


  5、已合并远处转移者,原则上应行全甲状腺切除,并于术后给予放射性131I治疗。


  6、微小髓样癌的治疗应根据患者的具体情况决定,术中冰冻切片或术后病理诊断为髓样癌时的手术原则为:①遗传性髓样癌:应即行或再行全甲状腺切除,加上中央组淋巴结清扫术;②散发性髓样癌结节直径>12.5px,应行全甲状腺切除术。因为髓样癌的颈部淋巴结转移与肿瘤大小直接相关;③散发性髓样癌不论肿瘤大小,只要术后降钙素水平持续异常或再次升高,五肽胃泌素试验阳性,应再次手术,行全甲状腺切除术;④散发性微小髓样癌的结节直径<12.5px,非多灶性,术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者,如首次已经行甲状腺次全切除或腺叶全切除术,则可不必再次手术。


  7、如患者同时合并甲亢,结节性甲状腺肿,甲状腺瘤,应给予相应的腺叶次全切除手术。如双侧结节性甲状腺肿合并左叶TMC者,应行左叶全切除,右叶次全切除或大部分切除手术。


  8、所有病例术后均应给予甲状腺素进行TSH抑制治疗。


   

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