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不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛

  不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板黏附引起的造影,证实1/3以上的不稳定性心绞痛患者其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低。

  与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合。大约30%的不稳定性心绞痛患者在发作后3月内可能发生心肌梗死。猝死少见,胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志。

  一、病因

  1.冠状动脉粥样硬化病变进展

  多数不稳定型心绞痛患者均有严重的阻塞性缺血性心脏病,其冠状动脉粥样硬化的发展,可引起进行性冠状动脉狭窄。

  2.血小板聚集

  冠状动脉狭窄和内膜损伤,出现血小板聚集,产生血管收缩物质血栓素A2,而正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低,引起冠状动脉收缩,管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。

  3.血栓形成

  血小板聚集,纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加,形成冠状动脉腔内血栓,导致形成进行性冠状动脉狭窄。

  4.冠状动脉痉挛

  临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实,冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。

  二、临床表现

  1.临床症状

  胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,但疼痛更为剧烈,持续时间往往达30分钟,偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。

  2.临床体征

  心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音,左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动,缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣反流性杂音。

  三、检查

  1.心电图检查

  (1)常规心电图 ST段压低或升高和(或)T波倒置,常呈短暂性,随心绞痛缓解而完全或部分消失。如果ST-T改变持续6小时以上,则提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可无改变。

  (2)动态心电图 连续24小时以上的心电图监测,多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变,有85%~95%的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预后的判断,动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化,也可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决策是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。

  (3)运动心电图 适用于症状已稳定或消失的患者,常用于判断不稳定型心绞痛的预后。静息心电图正常,运动试验亦阴性者,5年存活率>95%;静息心电图正常,运动试验亦阴性但伴有胸痛者,其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低;运动试验出现缺血型ST-T改变,心率—血压乘积降低并伴有胸痛症状者,则致命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。

  2.超声心动图检查

  显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者,提示预后不良。放射性核素心肌显像检查,可确定心肌缺血的部位。201TI心肌显像示静息时心肌缺血区放射性稀疏或缺失,表示心肌处于血流低灌注状态。

  3.心导管检查

  冠状动脉造影示多数患者有两支或以上的冠状动脉病变,其中约半数为三支冠状动脉病变,但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳定型心绞痛病史的患者,则以单支冠状动脉病变者居多。冠状动脉病变较严重,斑块破裂和(或)部分血栓溶解,多表现为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜检查多显示阻塞性病变性质为复合性斑和(或)血栓形成。

  4.实验室酶学检查

  可有血胆固醇增高,心肌酶学检查无异常改变。

  四、诊断

  1.原有的稳定型心绞痛性质改变,即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长。

  2.休息时心绞痛发作。

  3.最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上,并伴有心电图ST-T改变者,可成立诊断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影异常和运动试验阳性等病史,即便心电图无ST-T改变,但具有典型不稳定心绞痛症状,亦可确立诊断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内者,则称之为梗死后不稳定型心绞痛。

  五、鉴别诊断

  与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与之鉴别的是急性心肌梗死,后者的疼痛性质更为严重,心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别。

  六、治疗

  不稳定性心绞痛是一内科急症,应在CCU得到救治肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率,为减少冠脉内凝血,应立即口服阿司匹林并静注肝素,如果阿司匹林不能耐受或禁忌,可用噻氯匹定或氯吡格雷代替,应用噻氯匹定时需定期监测WBC,因有引起中性粒细胞减少的危险。

  强化治疗几小时内就应控制住患者的症状,如24~48小时仍无效,则需要更积极的治疗。主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷,升高了舒张压,而舒张压是冠脉血流的驱动力,通常可缓解连续的心绞痛,可用作诊断性心导管检查的心脏支持。心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行,对内科治疗反应差的患者应行血管造影术,以判明相关病变。

  七、预后

  持续性静息心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人,左心衰竭和冠状动脉多支病变者,多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显,或心率-血压乘积降低者,其心肌梗死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高。


 

 

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