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急性心功能不全

急性心功能不全

  急性心功能不全是指急性心力衰竭(AHF)伴有临床症状,常见于左心衰。急性心衰可在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病,表现为收缩性心衰或舒张性心衰,多数患者发病前合并器质性心血管疾病。急性心衰常危及生命,必须紧急抢救。

  一、病因

  1.慢性心衰急性加重。

  2.急性心肌损伤或坏死

  ①急性冠状动脉综合征;②急性重症心肌炎;③围生期心肌病;④抗肿瘤药物和毒物等所致的心肌损伤与坏死。

  3.急性血流动力学障碍

  ①急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重;②高血压危象;③重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;④主动脉夹层;⑤心包压塞;⑥多见于控制不好的高血压所致急性舒张性左心衰竭。

  二、临床表现

  1.病史和表现

  多数患者有心脏病病史,冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年人的主要病因,而风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等则为年轻人的主要病因。

  2.诱发因素

  常见诱因为治疗慢性心衰的药物缺乏依从性、心脏容量超负荷、感染、颅脑损害、剧烈的精神心理紧张、大手术后、肾功能减退,急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。

  3.早期表现

  左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力减低、心率增加15~20次/分。继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡觉等,检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律,两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音,提示左心功能障碍。

  4.急性肺水肿

  发病急,可突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安伴有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分,咳嗽频繁,咯粉红色泡沫样痰,心率快,心尖部可闻及奔马律,两肺满布哮鸣音或湿啰音。

  三、检查

  1.心电图

  可提示原发疾病。

  2.X线检查

  可见肺淤血和肺水肿。

  3.超声心动图

  可了解心脏的结构、功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数(LVEF)。

  4.动脉血气分析

  监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

  5.实验室检查

  血常规和生化检查,如电解质、肝功、肾功、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

  6.心衰标志物

  诊断心衰的公认的客观的指标是B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

  7.心肌坏死标志物

  检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

  四、诊断

  根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP等检查,可作出急性心衰的诊断,并作临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

  急性左心衰竭表现的呼吸困难,是由肺淤血所致,严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。急性左心衰竭的严重程度分级均以Ⅰ级病情最轻,逐渐加重,Ⅳ级为最重。

  急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性肺栓塞。根据病史,突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等临床表现,结合心电图和超声心动图检查,可以作出诊断。

  五、治疗

  一旦确诊,应采用规范的治疗流程。

  1.初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧,吗啡、利尿剂、强心剂等药经静脉给予。

  2.病情仍不缓解者,可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物,如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药。

  3.病情严重、血压持续降低(<90mmHg)、心源性休克者,应监测血流动力学,采用包括主动脉内球囊反搏(IABP)、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术在内的各种非药物治疗方法。

  4.动态测定BNP/NT-proBNP,可指导急性心衰的治疗,治疗后仍高居不下者,提示预后差,应进一步加强治疗;治疗后其数值降低且降幅>30%,提示治疗有效,预后好。

  5.控制和消除各种诱因,及时矫正基础心血管疾病。

  六、预防

  综合性防治心衰的方案为将专科医生、基层医生、患者及其家人的努力结合起来,可显著提高防治的效果和改善患者的预后。

  1.一般性随访

  每1~2个月一次。了解患者心率和节律、肺部啰音、水肿程度等基本状况及用药情况。

  2.重点随访

  每3~6个月一次。增加生化检查、BNP/NT-proBNP、心电图检测,必要时做胸部X线和超声心动图检查。

  3.患者教育

  (1)让患者了解心衰的基本知识,掌握反映心衰加重的重要临床表现。

  (2)掌握调整利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等基本药物的方法。

  (3)避免感染、过度劳累、情绪激动、精神紧张、滥用药物等。

  4.出现下列情况,应立即就诊

  心衰加重、血压不稳定、心率和心律的改变等。


 

 

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