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高度房室传导阻滞

高度房室传导阻滞

   一、病因

  许多因素都能影响房室传导系统,最常见的是传导系统的纤维化和硬化及缺血性心脏病。

  二、临床表现

  大多数患者在休息时可无症状,或有心悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢,尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变,或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者,则症状可较重,可出现心力衰竭或休克,或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊,进而发展为晕厥(发生率可达60%)、阿-斯综合征。由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大,可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大。

  三、检查

  1.房室传导比例的特点

  (1)可以有各种房室传导比例 一般均>2∶1。偶数比例(如4∶1,6∶1,8∶1)比奇数比例(如3∶1,5∶1)多见。

  (2)在出现心律失常时 诊断高度房室传导阻滞的房室比例应为:①窦性心律时,房室传导比例应大于2∶1;②房性心动过速时,房室传导比例应在4∶1以上;③心房扑动时,房室传导比例应在5∶1以上。

  (3)房室比例可固定或不固定 固定在6∶1以上者少见。

  (4)房室传导比例易变 在2∶1房室传导或3∶2 文氏型房室传导阻滞,如出现隐匿性传导,则可以3∶1高度房室传导阻滞形式出现。它与因阻滞性的传导中断所致的真正的3∶1 高度房室传导阻滞,在体表心电图上是无法鉴别的。

  2.下传的P-R间期

  可以正常,也可延长,但大多是固定的,也可不固定,此见于P波出现在相对不应期的不同阶段(R-P间期长短不一)而使传导延缓的程度有所不同,可使P-R间期不固定;伴有隐匿性传导或超常传导亦可不固定。此外,还可出现跨越性P波传导,甚至也可见到相邻的几个下传的P-R间期逐渐延长,类似文氏现象。

  3.可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律

  (1)不伴有逸搏 P波的数目恰为QRS波群数目的倍数,通常为3倍或4倍。

  (2)伴有逸搏 逸搏多为房室交接性的。室性逸搏少见。如为连续性的逸搏心律时,P波与逸搏无关,形成不完全性房室脱节,可出现心室夺获或室性融合波。

  4.R-R间期

  几乎总是不规则的,因为除了个别下传搏动外,常发生交接性或室性逸搏。当有隐匿性传导和(或)意外传导(空隙现象、韦金斯基现象和超常传导)参与时,R-R间期可意外的不规则。仅当房室传导比例恒定,且无逸搏发生,R-R间期才是规则的。若不同的房室传导比例交替出现(例如2∶1与4∶1交替),则出现成对搏动或伪二联律。此外,室性期前收缩也使心室节律不齐。

  5.高度房室传导阻滞的分型

  可根据阻滞部位分为两型:①Ⅰ型 大多发生在房室结水平,少数在希氏束近端阻滞。②Ⅱ型 均在希氏束远端和束支部位阻滞。

  四、诊断

  1.根据临床病史、症状和体征。

  2.心电图诊断标准

  (1)散在发生 连续2个或数个P波因阻滞未下传心室。

  (2)大于2∶1的房室阻滞 对于高度以上的房室传导阻滞的心电图应对P波进行逐个分析,观察P波出现的时相,如半数以上P波发生于ST段或T波顶峰前未下传心室,不能诊断为高度房室阻滞,心室率大于60次/分钟以上时,尽管几乎全部P波都不能下传心室,也不一定是高度房室阻滞,因为往往还有干扰因素在起作用。只有发生于心动周期的反应期内半数以上的P波未下传者,才可确诊为高度房室阻滞。

  五、鉴别诊断

  1.高度房室传导阻滞与完全性房室传导阻滞的鉴别

  高度房室传导阻滞有心室夺获,而三度房室传导阻滞无心室夺获。

  2.高度房室传导阻滞伴超常传导与不伴有超常传导的鉴别

  心室夺获只发生于R-R间期的一定范围内,如比这一范围更短或更长时,则P波都不能下传,此可定为高度房室传导阻滞伴超常传导。而高度房室传导阻滞不伴超常传导出现的心室夺获不受上述R-P间期一定范围的限制。

  3.3∶1高度房室传导阻滞与2∶1房室传导阻滞或3∶2文氏型房室传导阻滞

  因隐匿性传导所致的3∶1传导的鉴别2∶1房室传导阻滞时,其第1个P波下传,第2个P波在高位被阻滞,但却在房室交接区内发生了前向性隐匿性传导,使房室交接区上部产生新的延长的病理性不应期,使第3个P波本应下传心室,但此时因受阻未能下传,转变成为3∶1房室传导阻滞。又如3∶2文氏型房室传导阻滞的第2个P波本应下传,但是由于其以缓慢的速度传入房室交接区未能下传,形成了隐匿性传导,在该处形成新的不应期,使第3个P波也未能传入心室。同样二度Ⅱ型3∶2房室传导阻滞也可以3∶1高度房室传导阻滞形式出现。上述因隐匿性传导所致3∶1传导与真正的因阻滞性传导中断的3∶1高度房室传导阻滞,在体表心电图上是无法鉴别的。有人认为在同一心电图上这种3∶1传导较少发生,而大多为二度房室传导阻滞,此3∶1传导可能因隐匿性传导所致。如二度阻滞后持续出现3∶1房室传导阻滞,则应考虑由二度真正转为3∶1高度房室传导阻滞,是二度阻滞程度真正的加重。

  4.高度房室传导阻滞伴隐匿性心室夺获

  在某一个P波后虽无有关的QRS-T波,但该P波至下一个逸搏间距(即逸搏前间歇)比同次心电图上其他固定的逸搏前间歇要延长,因为该P波虽未能下传心室,但在房室交接区形成了隐匿性传导,使后者的逸搏起点节律发生顺延或抑制作用,从而使下一次逸搏较其他逸搏出现延迟。

  六、并发症

  高度房室传导阻滞患者可因心室率过慢出现晕厥、心绞痛、低血压、阿-斯综合征和猝死等并发症。

  七、治疗

  高度房室传导阻滞患者的治疗与三度房室传导阻滞相同。

  八、预防

  1.积极治疗原发病,及时控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键。

  2.熟悉传导系统的解剖和心脏手术时,严密的心电图监测可以减少本病的发生。

  3.对高度房室传导阻滞的患者,根据阻滞部位及心室率快慢而采取不同的措施。如心室率较缓慢,心率<40次/分钟,且QRS波宽大畸形者,房室阻滞部位在希氏束以下,对药物反应差,需安置人工心脏起搏器,以防心脑综合征的发生。

  4.饮食有节,起居有常,情志舒畅,劳逸有度,避外邪。适当地参加体育锻炼,以增强体质。


 

 

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