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椎管内神经鞘瘤

椎管内神经鞘瘤

  一、病因

  肿瘤形成的确切原因至今仍不明确,相当多的观点认为肿瘤的发生及生长主要系基因水平的分子改变所致。

  绝大多数椎管内神经鞘瘤完全位于硬脊膜内,10%~15%通过背侧神经根袖套向椎管外生长而形成哑铃型;约10%的神经鞘瘤位居硬脊膜外或椎旁;约1%的神经鞘瘤生长在髓内,考虑多是沿着进入脊髓的血管周围的神经鞘膜生长而成。

  二、临床表现

  椎管内神经鞘瘤病程大多较长,胸段者病史最短,颈段和腰段者较长,有时病程可超过5年以上。肿瘤发生囊变或出血时呈急性过程。

  椎管神经鞘瘤主要的临床症状和体征表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。感觉异常的发生率达85%左右,疼痛的发生率近80%。

  首发症状最常见者为神经根痛,其次为感觉异常和运动障碍。上颈段肿瘤的疼痛主要在颈项部,偶向肩部及上臂放射;颈胸段的肿瘤疼痛多位于颈后或上背部,并向一侧或双侧肩部、上肢及胸部放射;上胸段的肿瘤常表现为背痛,放射到肩或胸部;胸段肿瘤的疼痛多位于胸腰部,可放射到腹部、腹股沟及下肢。胸腰段肿瘤的疼痛位于腰部,可放射至腹股沟、臂部、大腿及小腿部。腰骶段肿瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、会阴部和下肢。

  以感觉异常为首发症状者占20%,其可分感觉过敏和减退两类。前者表现为蚁行感、发麻、发冷、酸胀感、灼热;后者大多为痛、温及触觉的联合减退。感觉障碍一般从远端开始,逐渐向上发展,病人早期主观感觉异常,而检查无特殊发现,继之出现感觉减退,最后所有感觉伴同运动功能一起丧失。圆锥、马尾部已无脊髓实质,故感觉异常呈周围神经型分布,典型的是肛门和会阴部皮肤呈现马鞍区麻木。

  运动障碍为首发症状者占第3位。因肿瘤的部位不同,可产生神经根性或束性损害致运动障碍,随着症状的进展可出现锥体束的功能障碍,因而瘫痪范围和程度各不相同。多数病人来院时已有不同程度的行动困难,有半数病人已有肢体瘫痪。运动障碍发现的时间因肿瘤部位而异,圆锥或马尾部的肿瘤在晚期时才会出现明显的运动障碍,胸段肿瘤较早出现。括约肌功能紊乱往往是晚期症状,表明脊髓部分或完全受压。

  脊髓内神经鞘瘤主要的临床症状和体征表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。

  三、检查

  1.脊柱平片

  直接征象是神经鞘瘤钙化斑阴影,较少见,间接征象是指肿瘤压迫椎管及其邻近骨质结构而产生的相应改变,包括椎弓破坏、椎弓根间距离加宽,甚至椎弓根破坏消失、椎体凹陷或椎间孔扩大等。

  2.椎管造影

  蛛网膜下腔梗阻率约占95%以上,典型的呈杯口状充盈缺损。

  3.CT与MRI检查

  CT扫描难以做出确切诊断。肿瘤在MRI T1加权图像上呈髓外低信号瘤灶,在T2加权图像上呈高信号瘤灶;增强扫描:实体性肿瘤呈均匀强化,囊性肿瘤呈环形强化,少数肿瘤呈不均匀强化。另视肿瘤所在解剖层次不同,出现相应的脊髓移位。

  4.腰椎穿刺

  压颈试验多表现为不同程度蛛网膜下腔梗阻;肿瘤所在部位以下脑脊液循环发生障碍,以及肿瘤细胞脱落,造成脑脊液蛋白含量增高。另外因肿瘤在椎管内一般较游离,故腰椎穿刺放出脑脊液后症状可以加重,这是由于椎管腔内动力学改变肿瘤压迫脊髓加重所致。

  四、诊断

  有明显的神经根性疼痛,运动、感觉障碍自下而上发展,肿瘤节段水平有一个皮肤过敏区,特别是存在脊髓半切综合征(表现为病变节段以下,同侧上运动神经元性运动麻痹以及触觉、深感觉的减退,对侧的痛、温觉丧失)以及脑脊液动力学改变引起疼痛加剧时,均提示脊髓髓外神经鞘瘤的可能,需作必要的辅助性检查加以确诊。

  五、治疗

  良性神经鞘瘤的治疗主要为外科手术切除,绝大多数病例均可通过标准的后路椎板切开,肿瘤全切除而达到治愈,一般很少复发。恶性神经鞘瘤手术切除后宜辅助放射治疗。

  六、预后

  恶性神经鞘瘤预后极差,生存期很少超过1年。这类肿瘤必须和某些少数表现出侵袭性组织学特征的雪旺细胞瘤相鉴别,雪旺细胞瘤有恶性倾向者预后相对较好。


 

 

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