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主动脉假性动脉瘤

主动脉假性动脉瘤

  一、概述

  主动脉假性动脉瘤是是指因创伤等因素引起的动脉壁全层破裂出血,被周围组织包裹形成血肿,临床上表现为局部疼痛、波动性包块及局部压迫症状的一种疾病。近年来随着动脉内治疗的发展,动脉穿刺处假性动脉瘤发生率亦有增加。 假性动脉瘤大多继发血管损伤如外伤、刀刺伤、手术创伤、胰腺炎后并发症、动脉粥样硬化等,由于血管周围有较厚的软组织,在血管破口周围形成血肿,因动脉搏动的持续冲击力,使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿,血肿机化形成外壁,血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜,称为假性动脉瘤。与之相对应的真性动脉瘤,区别在于真性动脉瘤瘤体有动脉壁的中层及外层。

  二、临床表现

  主动脉假性动脉瘤表现为局部肿块,表浅的可以摸到搏动,频率同心率一致,局部疼痛及局部占位效应。根据部位不同,所引起的症状亦有不同。颅内的假性动脉瘤可引起头痛、恶心、呕吐、偏侧肢体障碍;在颈内动脉可以引起眼球突出、鼻出血等;在胸主动脉可以压迫纵膈及喉返神经等;腹腔可以引起压迫局部脏器、血管等多个脏器缺血;四肢多以局部包块、疼痛为主。B超、CT、MR等对假性动脉瘤的有很好的辅助诊断作用,血管造影是诊断假性动脉瘤的重要指标,但属于有创检查。

  三、病因

  主动脉血管瘤常见病症有有主动脉瓣环扩张和囊性中层变性、马凡综合征、动脉粥样硬化、先天性主动脉瓣畸形、感染、动脉炎、埃勒斯-当洛斯综合征、创伤性主动脉血管瘤、假性动脉瘤。具体来讲以下人群易发生主动脉血管瘤:马凡综合征、主动脉瓣二叶瓣畸形、细菌性心内膜炎、主动脉粥样硬化、外伤和心脏手术患者、高血压患者、梅毒、全身性动脉炎患者等。主要原因有以下几点:

  高血压

  75%合并有高血压,高血压可直接损害主动脉内膜,促进主动脉退行性变的发展,使其中层弹力减弱,组织间粘合附着能力降低以至老年人的过度劳作都可以造成主动脉内膜损伤。血管瘤与高血压关系密切,由于压力太高容易引起薄弱动脉血管壁的撕裂,形成了很大的动脉瘤。动脉瘤一旦形成,总的发展趋势是向着越来越大、张力越来越高以及发生破裂的方向发展,而且病人的血压越高,动脉瘤越容易破裂,也就越危险。所以一旦确诊为大血管动脉瘤,应严格控制血压并积极手术治疗。

  损伤

  主动脉的直接损伤如突然刹车所致的“减速伤”或“高处坠落”,可使主动脉内膜发生裂伤引起夹层动脉瘤。近年来心脏手术的广泛开展,主动脉插管,阻断损伤及瓣膜置换等也可能引起夹层动脉瘤。

  其他

  导致主动脉中层薄弱的因素也是夹层动脉瘤发病的重要原因:如某些结缔组织病,如马凡综合征、EhlrsDanlos综合征、Turner综合征等都易发本病。它们均可造成主动脉中层弹力减弱,结构疏松。妊娠后期年轻女性也可发生夹层动脉瘤,这可能与其耻骨松弛素分泌增加造成主动脉中层弹力纤维脆弱,及全身血流量增加有关。马凡综合征是很常见的遗传性疾病,据国外报道其成人的发病率约为新生儿的1/10000,为影响原纤维合成的第15染色体缺损。原纤维是微纤维的核蛋白,原纤维与弹性纤维蛋白是弹力纤维系统的主要组成部分,组织病理学的变化为主动脉中层囊性变性,主要表现为弹力纤维断裂和中层纤维化,75%~85%的马凡综合征病人有主动脉根部扩张,部分病人合并有主动脉瓣关闭不全,而且1/3的病人伴有明显的二尖瓣关闭不全,以及其他附加的心血管病变,马凡综合征可合并眼、肺、骨骼肌和中枢神经系统的异常。

  四、真假主动脉血管瘤的诊断

  主动脉假性动脉瘤影像

  主动脉假性动脉瘤影像

  主动脉假性动脉瘤影像

  真性主动脉血管瘤不会有剧烈的胸痛,多是瘤体压迫周围脏器引起的症状;主动脉夹层多半发病急,有剧烈的胸痛。有条件的医院做一个核磁共振或64排CT检查就可以明确诊断。真性主动脉血管瘤的治疗:真性主动脉血管瘤的预后相对较好,但直径超过5厘米者也需要及时治疗,尽早手术,以免破裂大出血猝死。动脉瘤的手术方法包括外科手术和带膜支架腔内隔绝术。

  五、主动脉夹层的治疗

  非手术治疗

  (1)非手术治疗适用于急性病例,一旦疑为主脉夹层动脉瘤,就立即给予处理,其目的是为了防止夹层血肿扩展。因为夹层血肿不断扩展,可使重要脏器受压,造成脏器缺血与功能障碍,血肿向外破裂等,这势必会严重危及病人生命,所以,必须降低收缩压和心室喷射速度,以减少对主动脉的激惹作用。

  ①止痛:可用杜冷丁或吗啡静脉注射。因该药有抑制呼吸等副作用,应由内科医师应用。

  ②降压:尽快将收缩压降至13。3~16。0kPa(100~120mmHg)以下,可用硝普钠静脉滴注,以减轻心脏后负荷和降压,但应注意按血压控制水平,及时调节滴速。另外,还可给予β受体阻滞剂,如倍他乐克、心得安等,以减轻心肌收缩力和减慢心率。疼痛缓解是夹层动脉瘤停止发展、治疗显效的指标,只有疼痛缓解后,才可行主动脉造影检查。

  手术治疗

  手术治疗主动脉夹层动脉瘤在急性期(6周内)病死率很高。近端夹层内科治疗病死率约70%,外科治疗病死率约30%。远端夹层内科治疗组为20%,外科治疗组为50%。内科治疗组复发率高于外科组,故远端夹层若条件适宜,应选择外科手术治疗。无论非手术治疗或手术治疗,抢救成功后仍应继续服用降压药物和减弱心肌收缩力的药物,以防复发,如β受体阻滞剂,将收缩压控制在17。3kPa(130mmHg)以下,即可避免分裂继续发生。

  六、预防常识

  该病发病较突然,病情重且发展快,好发于60-70岁的有高血压病史的男性及妊娠后期的40岁以下的妇女,故该组人群的高血压患者应积极有效地控制血压。一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医,不可延误诊治时机。该病除少数情况外,内科保守治疗效果差,经检查确定需手术时,应尽早手术。


 

 

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