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心脏损伤

心脏损伤

  一、发病原因

  心脏损伤多数由高速行驶时汽车车祸所致,司机被挤压于车身和方向盘之间,在美国占车祸死因的5%。锐性伤多由刀刺、枪弹引起。心脏挫伤亦可因高空坠地或胸壁前后受物体强烈挤压所致,多见于地震或建筑工地塌方,心脏突然受胸骨和脊柱的加速度挤压,各心腔特别是左心室内的压力骤然上升,游离心室壁、心房壁以及室间隔、心瓣膜结构等均可发破裂或穿孔。偶然也可发生冠状动脉瘘。轻症钝性创伤主要导致不同程度的心肌挫伤,多见于右心室。心脏穿透伤还可发生在作各种心导管检查时。

  二、病理生理

  心脏的钝性创伤可由轻度、无症状的心肌挫伤到心腔破裂。心包破裂可单独发生或同时伴有心肌损伤。因钝性伤造成的冠状动脉撕裂或血栓栓塞虽属罕见,但仍有可能发生。心脏因钝性伤导致破裂并不常见,但这种病人多数往往在作任何救治之前即因大出血而死亡。然而偶然亦可因心包腔积血的压塞和出血后心脏充盈压降低,破口处的出血暂时停止。心脏钝性损伤的机制可能是在舒张末突然严重的胸腔挤压。

  三、临床表现

  病人可表现为胸痛,并向肩部和肩胛间放射。钝性伤者,约30%患者有前胸壁伤痕,锐性伤者则可见胸壁伤口。同时还可表现为气急、苍白、大汗等,但这些均为非特异性症状。

  重症患者入院时多数表现为出血性休克或心包压塞症状,病情危急。

  四、诊断鉴别

  心脏锐性枪弹或刀刺伤,往往在胸壁有明显的伤口,根据伤口部位,再结合出血性休克症状,多数病人在受伤现场即能得到初步诊断。不少患者因心包压塞和出血,入院时呈休克状态,但也有些病人入院时血压正常。如拍摄胸部X射线片,则可见心影增宽。

  就心脏压塞诊断而言,物理检查发现往往不可靠。所谓Beck的心包填塞“三联征”(低血压,静脉怒张和心音不清)常单独出现,而很少以联合形式。假如有颈静脉怒张,在除外其他诊断之前应怀疑心脏压塞。然而,在心包填塞的同时,如存在低血容量,则可无颈静脉怒张。

  在急诊室心脏听诊本来就困难,心音遥远或奇脉不一定能获得且不可靠。入院心电图所示各导联电压幅度的普遍下降往往因不明确而被遗漏,胸部X片上所示的心影普遍增大有助于心脏压塞诊断,但急性期心包延伸有限,心影可示饱满增大,但并不一定显著扩大。

  超声心动图在诊断心包积液和心脏压塞方面有极高的准确性。

  心包穿刺为有创检查方法,既可明确诊断,又有治疗作用。通常在剑突下或剑突肋间角进针,与皮肤呈30º~40º,针头指向左肩。当进针时,维持吸气状态。可将心电图导联线连接于针尾,一旦针头接触心肌,即可显示心电波形。如抽吸得血液经放置后不凝固,即证实诊断。如穿刺针头误入心腔,血液静置后凝固。

  CT和MRI虽然极具诊断价值,但对危急病人会因搬运和检查操作而延误抢救时机。如果患者病情稳定,上述的常规检查不能确诊,才考虑应用。

  五、疾病治疗

  因出血性休克,心脏压塞或上述两者的结合,这类病人往往表现为明显的血流动力学受碍,严重者生命体征逐渐消失,此时应急症作左侧剖胸术。不管有无心脏压塞,均应打开心包腔,暴露整个心脏,一旦发现破口,即用手指压迫控制出血,避免在急诊室作心脏裂口的缝合,假如缝线未带垫片或缝合不当,可切割心肌,扩大破口,使得本可以缝合的伤口变得不可修复。在送病人到手术室的路上,心脏破口须始终用手指压迫控制出血或将一Foley导尿管插入破口,球囊内充满生理盐水以控制出血,假如球囊充盈过度,则会影响心腔容量和心排量,应视情况灵活掌握。

  虽然许多心脏穿透伤患者病情危急,但亦有些病人血流动力学表现相对稳定。大多数患者心包腔内出血已被压塞,静脉回流至右室受阻。尽管在大多数情况下静脉内输液能起到暂时的改善作用,但静脉输液增加心腔内压,从而增加心排量,同时也增加心脏裂口出血,如果输液后暂时改善血流动力学,不久又恶化需要更快速的输液才能维持,则应考虑心包填塞的可能。

  对心脏压塞患者,应尽量避免用正压呼吸,否则会导致致命的血流动力学损害。正压呼吸增加胸内压,进一步减少静脉回流。假如怀疑心脏压塞,病人在手术室准备气管插管前,应先作胸部的消毒铺巾,一旦插管后正压呼吸影响病人的血液循环,亦能以最快速度解除心脏压塞。无论是心脏钝性破裂或穿透伤均应行外科手术。胸部正中切口,右心房和右心室能得到最好暴露,左侧进胸则能较好显露左心房和左心室,特别是左心房。大多数心脏损伤的修补可不必用体外循环。如室壁破口较大不能用手指压迫止血或术前诊断或术中发现室间隔穿孔、主动脉瓣、三尖瓣或二尖瓣严重返流则必须建立体外循环,作相应的修补瓣膜成形甚至替换。

  六、疾病预后

  心脏穿透性创伤发生后,只要对患者处理得当,及时手术,约80%患者可以得救。而战场上的弹片伤救治效果相对较差,与受伤范围、入院时的一般情况以及伴随的其它脏器损伤有关,总体救治率约为40%。

  右心房因压力较低,且较易显露操作,故预后最好;左心室破裂者存活甚少;左心房与右心室破裂者的治疗效果介乎上述二者之间。因右侧心腔压力比左侧低,其出血速度在形成心脏压塞后可减慢或停止,病人往往因此而得到进一步的救治。心脏钝性伤致心腔破裂者凡受伤时一般情况良好,尤其是年轻患者,除非破口很大,大多数患者经及时手术修补,效果良好。


 

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