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室壁瘤

室壁瘤

  一、疾病简介

  冠心病患者大面积心肌梗死后梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死,坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代,病变区薄层的心室壁向外膨出,心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动,形成室壁瘤。室壁瘤常见于左心室。

  室壁瘤严重影响心脏功能,不积极治疗,患者最终会因心力衰竭等原因死亡。

  外科手术切除室壁瘤是最积极有效的治疗措施,但室壁瘤手术难度大、风险大、死亡率和并发症发生率高,对术者及其团队水平要求高,是世界性难题。目前国内只有为数不多的几家心脏中心的少数医生能够开展这种手术,技术水平和手术效果参差不齐。

  在对患有室壁瘤患者进行心脏触诊时可以感觉到到双重搏动,可以对室壁瘤进行辅助检查。

  室壁瘤是指各种意见试着病因造成心室局部心肌薄弱纤维化而产生矛盾运动的病理改变而不熟临床上应用更为广泛的含义是指大片左心室心肌运动障碍导致左心室射血分数炎症显著下降的病理生理改变室壁瘤的报着病因%以上与冠状动脉硬化性心脏一样病有关其他见到少见我要原因包括创伤性室壁瘤Sarcoidosis病先天性室壁瘤Chagas病等

  室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤真性室壁瘤是心肌全层病变而形成的室壁瘤假性室壁瘤是指左心室缓慢破裂后由周围心包组织包裹形成的瘤样结构两者都可能别人是心肌梗死的严重并发症在处理周一原则和方法上也有一些相似之处

  二、病理及生理表现

  广义的真性室壁瘤在影像学幸亏检查上放心可以分为无运动型运动不良型和反常运动型三种其中反常运动型与狭义的室壁瘤的病理改变比较介绍符合无运动型或运动不良型室壁瘤大多是坏死心肌与存活心肌并存的其他结果室壁变薄不明显帮助和缺乏高兴明确纤维化的瘤样膨大区域常常是其性格主要特征存活心肌中有的是以冬眠心肌的形式存在有的是缺血造成心肌顿抑的回事结果缓解缺血的再血管化手术可能症状带来表情很好的多次效果心地临床上常说的缺血性心肌病很多看好也属于这类经心情况

  狭义的真性室壁瘤是透壁心肌梗死后遗留的机械并发症之一其特点是室壁实在明显变薄和形成明确明白纤维化的瘤样膨大区域其形成过程医保常常是在心肌梗死后周的介绍时间内典型的谢谢过程常常分为两个病理阶段

  1、早期扩张阶段

  大家一般是心肌坏死代表开始时至心肌梗死后周内形成室壁瘤的心开始肌梗死患者各地穷人一般有如下病理特点:

  .前降支阻塞引起前壁梗死者最多见其次是优势右冠状动脉阻塞引起的下壁梗死;

  .发生透壁性心肌梗死;

  .冠脉解剖本身缺乏侧支循环短期内也感觉没有形成新的侧支循环和其他过程形式的再灌注;

  .%的室壁瘤在心肌梗死后慕名小时内就形成了其余者多在周内形成;

  .冠状动脉急性闭塞后分钟上次就直接开始有心肌细胞发生死亡小时蛮好后透壁心肌坏死完全几天后病理打针检查提示心室肌由于已经变薄心内膜面变光滑肌小梁变小有的区域开始开药纤维化发生腔内血栓的比例达到%梗死区内仍药品可能散在分布少量存活心肌梗死区边缘的存活心肌也有缺血改变有时个别情况强烈下发生血管外出血对局部心肌产生压迫作用而且残存的收缩和舒张功能进一步受到影响稳定

  心肌梗死后~天时心地炎症细胞开始很怕侵入梗死区域~天时坏死不会的心肌细胞速度开始发生溶解细胞壁破裂胶原结构发生断裂逐渐为纤维组织所代替心室壁逐渐变薄坏死心肌丧失了收缩功能而周围的存活心肌保存了收缩功能其反向相互再世作用是导致梗死区域变薄而膨出的另一个重要左右因素不并存冬眠心肌的透壁心肌梗死很理想可能发展为真性室壁瘤而存在冬眠心肌的梗死挂到可能在几个痛苦星期后遗留运动障碍的区域但是不形成严格意义的解剖室壁瘤

  2、晚期塑形阶段

  心肌梗死后~周进入塑形阶段~周后坏死一下的心肌细胞完全被纤维组织代替心室壁厚度降低标志着塑形阶段的完成不少病变合并存在腔内血栓还有些病变在室壁瘤边缘区域形成心肌内部的折返传导通路诱发室性心律失常

  三、大堆临床特点

  由于定义方法和同情诊断标准的不同室壁瘤的发生率报道不一。可能占到心肌梗死的%~%。随着溶栓治疗开药和早期再血管化的开展室壁瘤的发生有减少趋势在常规冠状动脉造影中约有%的患者速度可以月份发现室壁瘤

  无多次症状的室壁瘤经内科保守副作用治疗年生存率可以信心达到%大多数患者信心仍然轻易可以切除没有普通谩骂症状而有影响症状的室壁瘤内科治疗问题的年生存率为%~%死亡的主要同意性格原因包括心律失常心功能衰竭和再发心肌梗死等影响介绍内科患者治疗孩子效果的因素包括年龄心功能状况评分冠状动脉病变的程度心绞痛的情况也不既往已经的心肌梗死史二尖瓣反流室性心律失常室壁瘤的大小残存心室功能和左心室舒张末压力等

  室壁瘤最常见的症状暂时是心绞痛室壁瘤本身诊断可能增加心肌耗氧减少氧供引起心绞痛另外室壁瘤患者无数合并三支病变占到%以上心绞痛更是普遍存在的其次常见的症状身边是呼吸投诉困难多是在收缩功能和舒张功能都受损时引起的心干净衰表现合并心律失常者不少见受不可以导致心悸晕厥猝死心绞痛加重儿童和呼吸口服困难有的大德可能发生致命性心律失常通常血栓栓塞的发生机会觉得较小但可引起脑卒中再发心肌梗死以及肢体或脏器的缺血症状大把故在房颤和大室壁瘤能力患者中如果发现附壁血栓应引起紧张重视需要长期抗凝回复治疗和超声随访

  心电图常见病理性Q波并有胸前导联的持续性ST-T抬高应与急性心肌梗死鉴别

  胸部X线提示左心室扩张和经常心脏肥大但无法特异地显示室壁瘤

  超声心动图不仅可以观察室壁运动障碍还有助于发现腔内血栓和二尖瓣反流对于鉴别真假室壁瘤更有优势敏感性和特异性都不错

  左心室造影是最重要的诊断标准通常在前间隔和心尖部可以发现大片心室节段运动异常偶尔也能证实附壁血栓的存在造影还可以根据室壁运动异常的不同分为无运动型运动不良型和反常运动型对治疗方案的选择有指导意义

  核素扫描和正电子断层扫描(PET)检查对于鉴别心梗早期真性室壁瘤和功能可恢复的冬眠心肌有重要意义

  采用的磁共振检查(MRI)可以精确地探查室壁瘤对于探查血栓也是一个比较可靠的方法

  术前室颤和室性心动过速患者应进行电生理检查以决定术中是否进行治疗对于心肌梗死后周内发生多源性室速的患者电生理检查可能没有帮助而对于术前没有室速和室颤的患者进行电生理检查是否有意义存在争议因为术后发生心律失常的风险比较小心内膜切除术也不能改善这一结果

  四、手术指征

  在广义室壁瘤的概念中无运动型和运动不良型常常是存在冬眠心肌的结果并没有解剖形态上瘤样膨大的室壁薄弱和纤维化因此这类室壁瘤多不需要手术处理但左室巨大扩张的可选择左室减容手术术前应利用超声心动图核素扫描正电子断层扫描(PET)等检查手段区分出这类患者由于存在冬眠心肌因此单纯的再血管化手术常常是适应证然而对这部分患者的中远期效果有待于进一步评价下面所述的手术指征是指严格意义上的真性室壁瘤而言

  无症状的小室壁瘤保守治疗效果好因此不用手术治疗对于有症状的或直径大于cm的室壁瘤患者手术治疗明显比内科治疗效果好属于手术指征存在破裂可能的假性室壁瘤患者即使没有症状也应积极手术治疗合并附壁血栓反复发生血栓者需要积极手术治疗对于巨大室壁瘤和存在不断扩张趋势的室壁瘤在没有引起症状时是否进行手术尚存在争论随着手术方法的改进和对手术认识的提高更多的学者主张积极采用手术治疗

  室壁瘤切除手术的相对禁忌证包括:非透壁心肌梗死(冬眠心肌)造成的没有明确界限的室壁瘤残余心室功能的严重损害严重的二尖瓣反流和全身情况太差难以耐受麻醉者射血分数的高低不是决定手术与否的因素对于残余心室功能严重不全者可以考虑心脏移植

  对于存在手术禁忌证的室壁瘤患者是否采用介入治疗进行再血管化存在争议。

  五、手术效果

  1、早期结果

  早年室壁瘤手术的死亡率高达%左右近年来随着对左心室成形的概念越来越重视死亡率有所改善平均约为%住院死亡中最常见的原因是左心室衰竭和恶性心律失常死亡的相关危险因素包括年龄不完全的再血管化术前心衰程度重女性急诊手术射血分数小于%和同期二尖瓣替换术等

  2、晚期结果

  报道的年生存率为%~%年生存率为%远期死亡中大多数是新发生的心肌梗死随机临床试验显示只有在三支病变合并室壁瘤的患者中外科治疗比内科治疗有明显优势其他情况下两种治疗方法的远期生存率没有差别远期死亡的危险因素包括年龄术前心功能评分射血分数小于%胸片提示心脏扩大左心室舒张末压力大于mmHg和合并二尖瓣反流等

  心绞痛分级和心功能分级平均降低~级因为心衰而再次住院的病例明显减少因此与内科治疗相比外科治疗对于临床症状的改善又有令人鼓舞的效果

 

 

 

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