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骨转移癌

骨转移癌

  一、病因

  转移性骨肿瘤的产生主要通过淋巴或血液两种途径,全身各处任何器官的恶性肿瘤都可以通过血液循环或淋巴系统,转移至骨骼。

  二、临床表现

  患者有原发恶性肿瘤的病史,在治疗期间或治疗后数月至数年而发生骨转移。转移部位不同,出现不同的症状及体征。部分病人无原发灶的症状及体征,亦无这方面的病史。首发症状就为转移症状,这类骨转移多来自肾、甲状腺和肝。不同的肿瘤有其常见的转移部位和X线表现。转移瘤的体征与症状与恶性肿瘤发生骨转移大体相似。转移于肢体骨骼的肿瘤主要以局部肿块最先发现,而躯干部的转移性骨肿瘤,以疼痛为首发症状。

  1.发病部位

  最常见的转移部位,以躯干及四肢的近心端为高发,四肢的远心端为低发,肢端者极少见。早期多属单发,也可为多发。发生在脊柱的转移肿瘤,腰椎最多,胸椎次之,颈椎最少。乳癌、肺癌和肾癌多转移到胸椎;前列腺癌、子宫颈癌直肠癌多转移到腰椎;而鼻咽癌、甲状腺癌多趋向于颈椎转移。此外,肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端转移。在这类病例中,经检查多可以找到原发灶,但仍有10%~30%找不到原发灶。

  2.症状及体征

  转移瘤最常出现的症状及体征有全身消耗症状、转移灶局部的疼痛、压迫症状、病理性骨折等。以局部的疼痛及病理性骨折而来就诊者为多。约40%病人有原发恶性肿瘤的病史及体征,在治疗中或治疗后数月或数年出现转移症状。多数患者无原发肿瘤病史及体征,首发症状即为转移的症状,造成诊断上的困难,如肝癌、甲状腺癌、肾上腺肿瘤及肾癌等就常无原发症状。

  (1)疼痛 是最常见的症状,早期疼痛较轻,从间歇性变为持续性,严重者易引起注意,轻者被忽视。位于脊柱者可表现为腰部胸背部、肋胸部、颈疼痛。在胸椎者常伴单侧或双侧的肋间神经痛。在腰椎者可以表现出腹痛。疼痛的特点常有变化,制动无效。疼痛的程度越来越重,进展迅速。位于骨盆者常伴有髋关节股内侧疼痛;位于股骨上端及肱骨上端者常伴有关节功能障碍。

  (2)肿块 位于深部的骨转移肿瘤早期不易发现。肿块只反映出局部的疼痛。约5%因肿块而就诊。极少见靠近关节附近的肿瘤可以引起关节功能障碍。肿瘤增大在重要的神经附近时可有或多或少的压迫症状,产生麻木、肌肉无力或萎缩,不少病例的诊断是在病理骨折发生时,才发现了骨骼的病变。

  (3)压迫症状 脊柱转移肿瘤很快出现脊髓马尾或神经根的压迫症状,出现根性神经痛,感觉减退,肌力减弱以至麻痹,常伴括约肌功能障碍。因瘫痪而入院者占50%。在骨盆者可引起直肠、膀胱的压迫症状,出现大小便功能障碍。位于肢体者也可引起血管和神经干的压迫症状。

  (4)病理性骨折 常为首要症状之一,轻微外伤或无任何诱因,即发生了骨折。在下肢出现率最高,一旦发生病理性骨折疼痛加重,肿胀明显。在脊柱者很快即出现瘫痪。

  (5)全身症状 有原发癌症状者,全身情况差,有贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等。无原发癌表现者,全身情况较好,部分病人很快即出现全身症状。

  三、检查

  实验室检查是临床上常作为对病情进展情况、治疗效果和预后判定的指标。

  1.常规检查

  可出现血红蛋白降低、血红细胞计数减少、血白细胞计数增高、血沉增快、血浆蛋白下降、A/G比值倒置等表现,还应进行碱性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脱氢酶(LDH)、血钙、血磷等项检查。尿内儿茶酚胺增高。

  2.骨髓检查

  骨转移时骨髓涂片可找到肿瘤细胞。

  3.病理检查

  疑为骨转移灶时应进行活体组织检查,目的是明确诊断,选择治疗方法。

  4.肿瘤标记物检测

  肿瘤标记物检测、肿瘤放射免疫显像和利用聚合酶链反应(PCR)在骨转移瘤中,对于诊断原发癌及肿瘤的微转移也有帮助。

  5.X线检查

  转移性骨肿瘤的X线表现多数为肿瘤发生的骨骼产生各种骨骼破坏性改变,病变多局限在骨骼内,边缘不清,有时与原发性骨肿瘤不易鉴别。

  6.核素扫描及γ闪烁显像

  该检查为骨转移瘤常用的检查之一。可发现早期的转移癌。

  7.CT检查

  可判断有否肿瘤并准确定位,对于肿瘤的性质应结合临床来判断。

  8.MRI检查

  诊断骨转移瘤更敏感。

  9.B超检查

  B超更适用于以溶骨型骨破坏为主的骨转移瘤。

  10.血管造影检查

  血管造影可显示典型的恶性改变影像,如血运丰富、毛细血管增生但杂乱无章,有"血管湖"现象等。也可在造影的同时行介入治疗。

  四、诊断

  在原发肿瘤的诊断之后,转移性骨肿瘤的诊断相对容易。以骨肿瘤为首发症状的转移性骨肿瘤,在诊断上往往要依赖实验室检查。根据常见肿瘤的发病次序,选择性地进行检查可以帮助做出正确的诊断,病理检查有助于确诊。

  1.诊断要点

  (1)凡诊断恶性肿瘤者,应进行肿瘤微转移的监测。

  (2)对可疑的部位行X线检查,酌情行核素、CT和MRI等检查。

  (3)必要时可行活检,是诊断肿瘤、判断性质的一种行之有效的方法。

  (4)对无恶性肿瘤史的患者,应全面仔细地检查,查找原发病灶。

  2.诊断原发性骨肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤

  恶性肿瘤转移到关节内或关节附近侵犯的是单关节,表现为局部的疼痛、肿胀及功能障碍;关节腔内常有血性渗出液。关节腔积液经穿刺放液后会很快复发,在关节腔的积液中可查到肿瘤细胞。滑膜活检可发现肿瘤细胞的侵犯,即可诊断。

  五、鉴别诊断

  转移性骨肿瘤与原发肿瘤的鉴别,在四肢骨及脊柱者,原发肿瘤的表现较明确,鉴别较易。在骨盆的肿瘤,特殊表现较少,鉴别较难。单一病变时与骨的原发肿瘤相鉴别,如尤文瘤。活检是诊断肿瘤的可靠手段,也是鉴别诊断的主要手段,对骨转移肿瘤常采用穿刺活检。找寻原发瘤:如能找出原发肿瘤,则骨转移瘤之诊断确立。即使未找到原发瘤,只要经活检排除了原发瘤,则转移瘤的诊断也能成立。

  六、并发症

  转移性骨肿瘤可并发原发性骨肉瘤,淋巴瘤骨髓瘤。引起关节功能的障碍,肌肉无力或萎缩,病理骨折等。脊柱转移瘤压迫脊髓或神经根可出现截瘫或神经根性疼痛及感觉、运动障碍。

  七、治疗

  视具体情况采用放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗,必要时可采用手术治疗。转移性骨肿瘤在诊断明确之后,应及时采用综合治疗。原发性肿瘤病变的治疗是整个治疗中的主要环节。骨骼的病变可以采用手术清除、局部放疗和全身性化学治疗等方法。出现骨骼并发症如病理性骨折的病例,要及时治疗。骨转移的治疗是综合治疗恶性肿瘤。发生骨转移是早期病情或诊疗的延误与治疗失败的结果,因此骨转移瘤的诊疗应扩展到:①对中老年人群的筛查监测与防治;②对恶性肿瘤患者的防治与监测;③对微转移病人监测及择时治疗;④对骨转移瘤患者的治疗。此处着重介绍骨转移瘤的治疗。

  对骨转移瘤的治疗仍是以减少痛苦、保存功能、提高生存质量、延长寿命为目的。其治疗包括支持疗法、对症治疗、全身治疗和局部治疗几部分。而全身治疗又包括针对原发病的联合化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗、放射性核素治疗以及中草药治疗等。局部治疗主要是手术和介入治疗。无论是选择全身性治疗还是手术治疗均要根据病人的病情、骨转移瘤症状的严重程度、每项治疗的目的和可能带来的后果以及病人家属的愿望来综合制定。

  1.对没有并发症的骨转移瘤的治疗

  无论是单发还是多发的骨转移瘤,可选用的主要治疗方法有放疗、激素治疗、化疗、介入疗法、手术治疗和术后化疗、中医中药治疗、双磷酸类药物治疗。

  2.对有并发症的骨转移瘤的治疗

  (1)脊柱转移瘤合并截瘫的治疗 椎板切除减压手术较简单,从后方减少一部分压迫,术后需继续行放射治疗及(或)化疗。放射治疗在脊柱转移瘤合并截瘫的治疗中占有重要地位,特别是对于一些放疗敏感的肿瘤。对脊柱转移瘤合并截瘫者应在早期不全瘫时即行积极治疗。

  (2)骨转移瘤合并病理性骨折的治疗 根据不同的部位选择不同治疗方法。

  (3)合并有其他组织、脏器转移的骨转移瘤的治疗 对这类病人应根据情况对症治疗,同时处理骨的转移瘤,发生病理性骨折者仍可行手术治疗。

  3.骨盆转移瘤的治疗

  (1)非手术治疗 通过综合的非手术治疗获得较长时间的疼痛缓解和较好的功能。

  (2)手术治疗 病人的条件好无其他组织器官转移,其他的治疗方法无效或效果不明显,且预计术后成活时间超过1年者,方考虑手术治疗。

  4.原发灶不明的骨转移瘤的治疗

  原发灶不明的骨转移瘤,骨破坏一般为多发。其处理方法同上。

  5.对骨髓微转移的监测与治疗

  对容易发生骨髓微转移的恶性肿瘤进行长期监测,一旦发现转移,以联合化疗为主,或中医辨证施治的方法进行治疗。

  6.止痛等对症治疗

  癌性骨痛的治疗包括抗肿瘤治疗三阶梯药物止痛、放射治疗、化学治疗、神经根阻滞与神经外科止痛,中医辨证施治止痛,微波治疗等方法。

  八、预后

  原发成神经细胞瘤的治疗可行手术切除,术后加用放射治疗和化学治疗。但发生骨转移者预后不良,几乎不能治愈。转移癌都属于晚期,预后差。

  九、预防

  转移是一个主动的过程,开始于原发肿瘤生长的早期。当原发肿瘤开始生长时具有转移潜能瘤细胞已可能发生转移。因此预防性治疗应开始于早期,特别是亲骨者,应切断转移的环节。研究发现,用可的松和肝素联合使用可抑制肿瘤血管的生成,而使原发瘤缩小,肿瘤转移率下降,丙亚胺对结肠癌转移有抑制作用;Nm-23基因产物在抑制转移表型中起重要作用。


 

 

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