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骨盆肿瘤

骨盆肿瘤

  一、简介


  发生于骨盆的骨肿瘤包括:骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文氏肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、 转移癌等。二十世纪70年代以前,发生于骨盆区的恶性骨肿瘤大多数需要行半骨盆截肢术。随着化疗和放疗等辅助治疗方法的发展、先进影像手段的出现以及手术技术的提高,一些原来只能靠截肢才能治疗的肿瘤现在也可以施行保肢手术[1] 。

  由于骨盆区解剖结构复杂,骨盆恶性骨肿瘤的保肢手术极具挑战性。早期报导的致死性并发症高达10%,总体并发症更高达75%,5年生存率约为 25%-35%。随着技术的提高,手术并发症已逐渐下降。总体并发症降至33%(其中23%为伤口并发症),局部复发率为17%,总体5年生存率约为 37%,围手术期死亡率接近零。

  骨盆环是由骶骨和两侧的髋骨组成, 每侧髋骨由髂骨、坐骨和耻骨构成。骨盆被肌肉所覆盖,这些肌肉起到了限制肿瘤直接侵犯邻近血管神经束的作用。例如,当髂骨肿瘤突破骨皮质向内或向外生长时,总是有肌肉覆盖在肿瘤表面,外侧有臀肌包裹,内侧有髂肌和腰肌,这些肌肉均有明显的筋膜覆盖(特别是起于髂嵴的髂肌),是防止肿瘤向腹部及盆腔扩散的良好屏障。

  发生于耻骨的肿瘤邻近经过耻骨支前面的股神经血管束,但这些血管神经束有较厚的筋膜,使之不易被肿瘤直接侵犯。坐骨神经在坐骨大切迹处与骨盆最接近,当肿瘤蔓延至坐骨切迹时可以紧邻坐骨神经。发生于耻骨联合部位的骨盆肿瘤相对较少,对此部位的肿瘤进行手术时应注意保护膀胱和尿道。

  对骨盆肿瘤的活检遵循骨与软组织肿瘤活检的一般原则。由于绝大多数骨盆手术切口经过髂嵴,因此沿髂嵴进行活检最安全。对于发生于骨盆区的肿瘤大部分可行穿刺活检,若肿瘤较小、位置深在或位于比较复杂的解剖部位(如,骶骨前侧、髂骨深部)可在CT引导下活检。无论采用穿刺活检还是切开活检,均应避免污染腹膜后间隙。由于软骨肉瘤对放疗和化疗均不敏感,并且如果活检造成局部污染,则依靠手术切除达到肿瘤的局部控制非常困难,因此对骨盆软骨肉瘤施行活检的技术要求非常高。

  肌肉骨骼系统肿瘤协会提出了骨盆肿瘤切除术的分型,按解剖学部位(髂骨为I区,髋臼区为II区,闭孔区为III区)将手术类型分为:I型(髂骨切除);II型(髋臼切除);III型(闭孔区切除);IV型(涉及骶骨的切除)。若同时切除两个或以上区域,则切除类型为相应区域的组合,如同时切除髂骨和髋臼区,则手术类型为I、II型。切除整个骨盆为I、II、III型。若同时切除股骨头,则为H型(如II H;I、II H,II、III H)

  二、验方偏方

  验方:①党参9g,黄芪9g,归尾9g,赤芍9g,白术9g,川断12.5g,寄生31g,王不留行9g,牡蛎31g,夏枯草12.5g,陈皮6g,木香5g,海藻、海带各12.5g(包煎)。同时,加服二黄丸(五厘装),每周吞服1粒。

  疗效:上海中医学院附属曙光医院报告1例溶骨性肉瘤治愈。

  ②内服方:玄胡、乳香、没药、丹参、红花、刘寄奴、牛膝、续断、益母草各9g,苏木、血竭各6g,土鳖3g,水煎服。外敷药:当归12.5g,赤芍、儿茶、雄黄、刘寄奴、血竭各9g,乳香、没药各6g,西红花2g,冰片3g,麝香0.15g。研末调敷患处,3天一换,取下稍加新药重新再敷。

  疗效:湖南省中医药研究所报告1例骨巨细胞瘤治愈。

  偏方:薏苡仁30克,绿心豆30克,赤小豆30克,煮熟如粥,吃豆喝汤。

  三、切除目标

  骨盆恶性骨肿瘤切除应达到三个目标:(1)彻底切除肿瘤;(2)尽量减少并发症的发生;(3)可靠而有效的功能重建。由于骨盆肿瘤切除重建手术复杂,因此在术前应仔细分析患者的影像资料,明确肿瘤的骨内和骨外软组织肿块的范围。 MRI非常有助于判断肿瘤的范围和对辅助治疗的反应。由于MRI可以显示肿瘤三维六个方向上的范围,因此可以用于计划各个方向上的切除边界,即MRI可以显示肿瘤在远、近、内、外、前、后各个方向上的范围,并以此为依据计划各方向上相应的切除边界,发现最困难的切除部位,完善术前准备。如果需要术前化疗,则骨盆肿瘤切除术一般在最后一次化疗后的2—5周内施行,此时各项化验检查应基本正常。若肿瘤切除时可能需要多个科室的合作,如骨科、血管外科、普通外科、泌尿外科,术前应通知相应科室的医师。所有术中植入物(如假体、钢板、异体骨等)都要在术前准备好。由于术前准备较复杂,可以将上述所列情况设计成表格来检查准备工作的进展情况。

 

 

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