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结核性脑膜炎

结核性脑膜炎

  一、病因

  TBM约占全身性结核病的6%。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植,形成结核结节,结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM。

  二、临床表现

  多起病隐匿,慢性病程,也可急性或亚急性起病,可缺乏结核接触史,症状往往轻重不一,其自然病程发展一般表现为:

  1.结核中毒症状

  低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

  2.脑膜刺激症状和颅内压增高

  早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应,脑脊液生成增多,蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高,通常持续1~2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连,呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

  3.脑实质损害

  如早期未能及时治疗,发病4~8周时常出现脑实质损害症状,如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想,部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态,昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致,可呈卒中样发病,出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起,表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

  4.脑神经损害

  颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害,以动眼、外展、面和视神经最易受累,表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。

  5.老年人TBM的特点

  头痛、呕吐较轻,颅内压增高症状不明显,约半数患者脑脊液改变不典型,但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

  三、检查

  血常规检查大多正常,部分患者血沉可增高,伴有抗利尿激素异常分泌综合征的患者可出现低钠和低氯血症。约半数患者皮肤结核菌素试验阳性或胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据。CSF压力增高可达400mmH2O或以上,外观无包透明或微黄,静置后可有薄膜形成;淋巴细胞显著增多,常为(50~500)×106/L。蛋白增高,通常为1~2g/L,糖及氯化物下降,典型CSF改变可高度提示诊断。CSF抗酸染色仅少数为阳性,CSF培养出结核菌可确诊,但需大量脑脊液和数周时间。CT可显示基底池和皮质脑膜对比增强和脑积水。

  四、诊断

  根据结核病病史或接触史,出现头痛、呕吐等症状,脑膜刺激征,结合CSF淋巴细胞增多及糖含量减低等特征性改变,CSF抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。

  五、鉴别诊断

  与隐球菌脑膜炎鉴别,两者的临床过程和CSF改变极为相似,应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。还需要与脑膜癌病相鉴别,后者系有身体其他脏器的恶性肿瘤转移到脑膜所致,通过全面检查可发现颅外的癌性病灶。极少数患者合并脑结核瘤,表现连续数周或数月逐渐加重的头痛,伴有癫痫发作及急性局灶性脑损伤。增强CT显示大脑半球等部位的单发病灶,CSF检查通常多为正常。此时需要与脑脓肿及脑肿瘤相鉴别。

  六、治疗

  本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗,只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病,即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。

  1.抗结核治疗

  异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇链霉素是治疗TBM最有效的联合用药方案。儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。

  (1)异烟肼 异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成,破坏菌体内酶活性,对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症,均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。

  (2)利福平 利福平与细菌的RNA聚合酶结合,干扰mRNA的合成,抑制细菌的生长繁殖,导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜,只部分通过炎性脑膜,是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。

  (3)吡嗪酰胺 在酸性环境中杀菌作用较强,pH5.5时杀菌作用最强,能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌,对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜,是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害,关节酸痛、肿胀、强直、活动受限,尿酸增加等。

  (4)链霉素 为氨基糖苷类抗生素,仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用,为半效杀菌药。链霉素能透过部分炎性的脑屏障,是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。

  (5)乙胺丁醇 与二价锌离子络合,干扰多胺和金属离子的功能,影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成,抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用,对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。

  2.皮质类固醇

  用于脑水肿引起颅内压增高,伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者,可减轻中毒症状,抑制炎症反应及减轻脑水肿。

  3.药物鞘内注射

  脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用,以及在慢性、复发或耐药的情况下,在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射,直至CSF检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。

  4.降颅压

  颅内压增高者可选用渗透性利尿剂,如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等,同时需及时补充丢失的液体和电解质。

  七、预后

  预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征。临床症状、体征完全消失,脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。即使经过适当的治疗,仍有约1/3的TBM患者死亡。


   

 

 

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