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宫颈腺癌

宫颈腺癌

    一、病因


  宫颈腺癌的病因尚不清楚,有关发病因素有人认为有与宫颈鳞癌相似的特点,如早年性交、性生活紊乱多个性伴侣,也有与子宫内膜癌相似的特点,不孕少孕者肥胖高血压及糖尿病比率明显高于宫颈鳞癌。也有学者认为宫颈腺癌的发病因素与宫颈鳞癌不同,认为腺癌的发生与性生活及分娩无多大关系,而可能与内分泌紊乱及服用外源性激素有关。宫颈腺癌多发生在更年期,与此期体内激素常发生紊乱有关。在应用孕激素类药物及妊娠妇女的宫颈中可见到微腺型腺体增生(microg-landular hyperplasis),这是由于孕激素刺激宫颈内膜柱形细胞下储备细胞增生并向腺体方向分化,说明腺体增生与孕激素有关。Qizilbash、Gallup等认为若服高剂量孕酮制剂10年或10年以上,发生宫颈癌的危险性增高。Gallup报道35例宫颈腺癌中28例曾接受过性激素制剂其中3例曾用雌、孕激素联合治疗。有学者还注意到宫颈腺癌与长期服用避孕药间的相互关系Ireland报道73例宫颈腺癌患者中有8例曾服用避孕药Gallup报道35例宫颈腺癌患者中有5例曾服用避孕药1~8年。因多数材料中病例数较少故避孕药与宫颈腺癌的因果关系尚难定论,但值得引起关注。


  生物学研究表明,宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒(HPV)感染密切相关。在宫颈鳞癌与腺癌组织中均可检测到HPV DNA,与宫颈癌有关的HPV以16,18和31型为主,但在宫颈鳞癌与腺癌中HPV型别比例却不相同。宫颈鳞癌中以HPV16型为主,HPV18仅占HPV阳性肿瘤的5%~17%,而在宫颈腺癌中以HPV18为主,所占比例高达34%~50%,提示HPV 1618尤其是HPV18在宫颈腺癌发病中可能起着重要作用。

    二、预防


  避免发生婚前过早的性行为、晚婚晚育、严格实行计划生育对于降低宫颈癌的发病率有重要的意义。


  注意自我保护。平时注意个人卫生和性伴侣的卫生。如夫妻性生活适度,性生活前后清洗外阴,经期不过性生活,不要做不适当的阴道清洗等。


  及时、科学治疗宫颈糜烂。宫颈糜烂不及时治疗或未采用正确方法治疗,可造成炎症长期累积,导致病变组织发生非典型增生而演变成癌。


  治疗宫颈疾病,最好的办法就是医院妇科中心引进的最新一代的数码leep(利普)刀妇科微创技术,20分钟就能有效治疗宫颈糜烂,把危害降到最低点,是女性朋友治疗宫颈疾病的有效手段。


  积极治疗生殖道病毒感染。尤其是尖锐湿疣(由HPV引起)和生殖器疱疹。


  对阴茎包皮过长的男性,应劝告作包皮环切术,不仅能预防阴茎癌,并且可以减少配偶宫颈癌的发病。

    三、治疗


  关于宫颈腺癌的治疗方式意见尚不统一,特别是放射治疗。Andras、Fletcher等认为宫颈腺癌对放射的敏感性与鳞癌相似。 Nakano(1995)报道58例单纯放射治疗的宫颈腺癌,5年生存率Ⅰ期85.7%,Ⅱ期66.7%,Ⅲ期32.3%,Ⅳ期9.1%。Gallup等则认为宫颈腺癌对放疗不敏感,特别是分化好的腺癌。章文华等报道Ⅰ、Ⅱ期宫颈腺癌放疗后21%的病例有肿瘤残存,121例宫颈腺癌有98例单放射治疗,放疗后肿瘤未控率及复发率达38.8%,而鳞癌组织仅21.5%。


  一般认为:①腺癌较鳞癌的放射敏感性差,特别是分化好、有分泌功能的腺癌。 ②宫颈腺癌起源于宫颈管内,常呈桶状病灶,且常延伸至子宫下段和深入肌层,用治疗鳞癌的技术治疗宫颈腺癌是不够的。③宫颈腺癌放疗后40%~50%的病例有残余灶,甚至高达2/3,故主张放疗后手术。


  因宫颈腺癌对放疗的敏感性较差,故其治疗原则是只要病人能耐受手术、估计病灶能切除者应尽量争取手术治疗。晚期病例手术困难或估计难以切除者,辅以放疗。肿瘤直径100px、桶状Ⅰb期、病灶延及子宫下段者,推荐术前放疗,继之手术。


  随着介入技术的发展及临床的广泛应用,对一些估计难以切除的宫颈腺癌近年亦有行术前介入治疗,待病灶缩小后再行手术的报道。


  1、Ⅰ期 行广泛性全子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术。宫颈腺癌的盆腔淋巴结转移率高,Nojales报道Ⅰ期为16.6%,Ⅱ期32.4%;Berek报道Ⅰ期为 14.16%,Ⅱ期40.4%;曹斌融等报道Ⅰ期为10.3%,Ⅱ期为34.4%,故Ⅰ期宫颈腺癌也应作盆腔淋巴结清扫术。浸润性宫颈腺癌的卵巢转移率较高,Tabata(1993)对674例宫颈癌尸检研究表明,鳞癌的卵巢转移率为17.4%,而腺癌则高达28.6%。有关宫颈腺癌保留卵巢的安全性尚未见报道,故主张手术时一般不保留卵巢。至于术后是否需常规加用放射治疗及是否提高生存率,争议较多。Kinney等认为辅助放疗对生存率并无明显改善,但可降低盆腔复发率和延长无癌生存期。多数学者认为,当有不良预后因素存在时,如病灶紧靠手术切缘、肿瘤浸润间质深部、大块病灶、宫旁累及、淋巴转移等,术后应加放疗。


  2、Ⅱ期 采用手术及放射联合治疗,即广泛性全子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术,术前或术后加用放疗。病灶≥100px的宫颈腺癌主张术前放疗或介入治疗,待病灶缩小后再手术。也有学者主张先行全盆腔放射加腔内照射,放疗结束后2周或6周行筋膜外全子宫切除。


  3、晚期患者 采用以放射为主的综合治疗,即体外照射加腔内照射,辅以化疗,常用药物有依托泊苷(VP-16)、丝裂霉素(MMC)、ADM、长春新碱(VCR)、顺铂 (DDP)、epirubicin等。对病灶局限在盆腔而腹主动脉旁淋巴结无转移者,最近有行动脉灌注后行手术治疗的报道。Narimatsu等 (1996)报道以DDP10mg/d及5-FU 250mg/d动脉灌注治疗Ⅱb~Ⅲb期宫颈腺癌,10次为1疗程,疗程间隔3周,肿瘤消退率达83、5%,使之能通过根治性全子宫切除而完全切除肿瘤。尚有对中心性复发的宫颈腺癌者行盆腔摘除术的少数报道,获得与鳞癌相似的生存率。但此种手术并发症的发生率较高,需慎用。


  微浸润腺癌的最佳治疗方案,如同鉴别原位癌及微浸润腺癌一样困难。迄今尚缺乏大样本统计分析资料,仅有的材料多为少量病例报道,难以据此作出可靠的判断。目前关于本病的处理意见尚不统一,从简单全子宫切除到根治性子宫切除,也可采用放射治疗。Burshardt建议微浸润腺癌的手术治疗应与宫颈鳞癌推荐的方案一样,根据病变大小行简单全子宫切除或根治性子宫切除,在他们治疗的那些病例中无1例复发。Teshima等报道30例患者中,有1例浸润间质3mm深的宫颈腺癌行广泛性子宫切除术后阴道顶肿瘤复发。杜心谷等也报道了1例类似病例。Buscema、Woodruff曾报道浸润间质3mm的腺鳞癌发生广泛转移。


  一般认为,手术治疗与放射治疗对宫颈微浸润腺癌同样有效,但手术优于放射治疗。由于微浸润腺癌宫颈锥切缘受累率高达32%,故不主张保守治疗。若无手术禁忌,推荐广泛性全子宫切除加盆腔淋巴清扫术。若病人要求,则正常卵巢可予以保留,因早期宫颈腺癌镜下扩散至卵巢的机会在2%以下。


   

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