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急性心力衰竭

急性心力衰竭

  一、病因

  1.慢性心衰急性加重。

  2.急性心肌坏死或损伤

  (1)急性冠状动脉综合征;

  (2)急性重症心肌炎;

  (3)围生期心肌病;

  (4)药物所致的心肌损伤与坏死等。

  3.急性血流动力学障碍

  (1)急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重;

  (2)高血压危象;

  (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;

  (4)主动脉夹层;

  (5)心包压塞;

  (6)急性舒张性左心衰竭,常见于老年人伴控制不良的高血压患者。

  二、临床表现

  1.病史和表现

  大多数患者有心脏病病史,冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因;风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。

  2.诱发因素

  常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退,急性心律失常、支气管哮  喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。

  3.早期表现

  左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15~20次/分,继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等;检查可  见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音,提示已有左心功能障碍。

  4.急性肺水肿

  起病急,病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫  样痰;心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿罗音和哮鸣音。

  5.心原性休克

  (1)低血压 持续30分钟以上,收缩压降至90mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。

  (2)组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹;②心动过速>110次/分;③尿量明显减少(<20ml/小时),甚至无尿;④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70mmHg,可出现抑制症状,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

  (3)血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg,心脏排血指数(CI)≤36.7ml/s.m2(≤2.2 L/min.m2)。

  (4)代谢性酸中毒和低氧血症。

  三、检查

  1.心电图

  常可提示原发疾病。

  2.X线检查

  可显示肺淤血和肺水肿。

  3.超声心动图

  可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数(LVEF)。

  4.动脉血气分析

  监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

  5.实验室检查

  血常规和血生化检查,如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

  6.心衰标志物

  诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

  7.心肌坏死标志物

  检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

  四、诊断

  根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP),可作出急性心衰的诊断,并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

  急性左心衰竭是由肺瘀血所致呼吸困难,严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。急性左心衰竭病情严重程度分级均以Ⅰ级病情最轻,逐渐加重,Ⅳ级为最重。

  急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等症状,结合心电图和超声心动图检查,可以作出诊断。

  五、治疗

  一旦确诊,应按规范治疗。

  1.初始治疗经面罩或鼻导管吸氧,吗啡、攀利尿剂、强心剂等经静脉给予。

  2.病情仍不缓者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物,如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

  3.病情严重、血压持续降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,应监测血流动力学,并采用IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。

  4.动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗,治疗后其水平仍高居不下者,提示预后差,应加强治疗;治疗后其水平降低且降幅>30%,提示治疗有效,预后好。

  5.控制和消除各种诱因,及时矫正基础心血管疾病。

  六、预防

  综合性防治心衰的方案包括将专科医生、基层医生、患者及其家人的努力结合在一起,可以显著提高防治的效果和改善患者的预后。

  1.一般性随访

  每1~2个月一次。了解患者基本状况、肺部啰音、水肿程度、心率和节律等药物应用的情况。

  2.重点随访

  每3~6个月一次。增加心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测,必要时做胸部X线和超声心动图检查。

  3.患者教育

  (1)让患者了解心衰的基本知识,能识别反映心衰加重的一些临床表现。

  (2)掌握调整基本药物的方法:①水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2~3kg,利尿剂应增加剂量;②清晨静息心率应在55~60次/分,如≥65次/分可适当增加β受体阻滞剂的用量;③血压降低者,暂时不增加ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂的剂量。(3)避免过度劳累、情绪激动和精神紧张等应激状态、各种感染、不擅自加用非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等。

  4.出现下列情况,立即就诊

  心衰加重、血压不稳定、心率和心律明显改变。


   

 

 

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