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丘脑下部损伤

丘脑下部损伤

  一、病因

  丘脑下部深藏于颅底蝶鞍上方,因此暴力作用方向直接或间接经过丘脑下部者,皆可能导致局部损伤。此外,小脑幕切迹下疝时亦可累及此区域。

  二、临床表现

  一般认为丘脑下部前区有副交感中枢,后区有交感中枢,两者在大脑皮层的控制下互相调节,故当丘脑下部受损时,较易引起植物神经功能紊乱。

  1.意识及睡眠障碍

  丘脑下部后外侧区与中脑被盖部均属上行性网状激动系统,系维持觉醒的激动机构,是管理觉醒和睡眠的重要所在,一旦受损,病人即可出现嗜睡症状,虽可唤醒,但旋又入睡,严重时可表现为昏睡不醒。

  2.体温调节障碍

  丘脑下部具有体温调节功能,当丘脑下部前部损害时,机体散热功能障碍,可出现中枢性高热,体温常常骤然升起,高达41℃甚至42℃,但皮肤干燥少汗,皮肤温度分布不均,四肢低于躯干,且无炎症及中毒表现,解热药亦无效;其后部损伤出现产热和保温作用失灵而引起体温过低:如合并结节部损伤,可出现机体代谢障碍,体温将更进一步降低,如丘脑下部广泛损伤,则体温随环境温度而相应升降。

  3.内分泌代谢功能紊乱

  (1)丘脑下部视上核、室旁核受损或垂体柄视上核-垂体束受累。致抗利尿激素合成释放障碍,引起中枢性尿崩,每天尿量达4000~10000ml以上,尿比重低于1.005。

  (2)下丘脑-垂体-靶腺轴的功能失调。可出现糖、脂肪代谢的失调,尤其是糖代谢的紊乱,表现为高血糖,常与水代谢紊乱并存。患者血液渗透压增高,而尿中无酮体出现,患者严重失水,血液浓缩、休克,可出现高渗高糖非酮性昏迷,死亡率极高。

  4.循环及呼吸紊乱

  丘脑下部损伤后心血管功能可有各种不同变化,血压有高有低、脉搏可快可慢,但总的来说以低血压、脉速较多见,且波动性大,如果低血压合并有低温则预后不良。呼吸节律的紊乱与丘脑下后部分呼吸管理中枢受损有关,常表现为呼吸减慢甚至停止。视前区损伤时可发生急性中枢性肺水肿。

  5.消化系统障碍

  由丘脑下部前区至延髓迷走神经背核有一神经束,管理上消化道自主神经,其任何一处受损均可引起上消化道病变。故严重脑外伤累及丘脑下部时,易致胃、十二指肠黏膜糜烂、坏死、溃疡及出血。其成因可能是上消化道血管收缩、缺血;或因迷走神经过度兴奋;或与胃泌素分泌亢进、胃酸过高有关。除此之外,这类病人还常发生顽固性呃逆、呕吐及腹胀等症状。

  6.局部神经体征

  主要是鞍区附近的脑神经受累体征,包括视神经、视束、滑车神经等。

  三、检查

  1.头颅X线平片检查

  疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。枕部着力伤加摄额枕位(汤氏位)片,凹陷性骨折摄切线位片。疑有视神经损伤摄视神经孔位片,眼眶部骨折摄柯氏位片。

  2.腰穿

  了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。

  3.CT扫描

  是辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。

  4.MRI

  急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等,MRI常优于CT扫描。

  四、诊断

  1.脑挫裂伤患者伴有明显的丘脑下部功能紊乱,有时持续高热达41℃。

  2.部分病例有尿崩症,24小时尿量可达数千至1万毫升以上,比重在1.010以下。或伴有消化道出血,有时伴有末梢循环障碍。

  五、鉴别诊断

  间脑发作:亦称后脑下部发作或间脑癫痫,为一种阵发出现的面颈部潮红、出汗、心悸、流泪、流涎、颤抖及胃肠不适感,每次发作历时数分钟至1~2小时,但无抽搐,偶有尿意。

  六、并发症

  丘脑下部损伤时,可导致胃、十二指肠黏膜糜烂、坏死、溃疡及出血。

  七、治疗

  脑下部损伤的治疗与原发性脑干损伤基本相同,只因丘脑下部损伤所引起的神经一内分泌紊乱和机体代谢障碍较多,在治疗上更为困难和复杂,必须在严密的观察、颅内压监护、血液生化检测和水电解质平衡的前提下,稳妥细心地治疗和护理。

  八、预后

  注意并发症的治疗,如消化系统出血等,尤其应注意防治高渗高糖非酮性昏迷,如处理不及时,则预后多不佳,病死率极高。


   

 

 

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