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脑梗塞

脑梗塞

   一、病因

  1.心源性

  占60%~75%, 常见病因为慢性心房颤动,栓子主要来源是风湿性心瓣膜病,心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等,以及心肌梗死,心房黏液瘤,心脏手术,心脏导管,二尖瓣脱垂和钙化,先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)等。

  2.非心源性

  如动脉粥样硬化斑块脱落,肺静脉血栓或凝块,骨折或手术时脂肪栓和气栓,血管内治疗时血凝块或血栓脱落等;颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见);肺感染,败血症,肾病综合征的高凝状态等可引起脑栓塞。

  3.来源不明

  约30%的脑栓塞。

  二、临床表现

  脑栓塞可发生于任何年龄,以青壮年多见,多在活动中集骤发病,无前驱症状,局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰,多表现完全性卒中,意识清楚或轻度意识糊涂,颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死,可发生严重脑水肿,颅内压增高,甚至脑疝和昏迷,常见痫性发作;椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷,个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。

  约4/5的脑栓塞发生于前循环,特别是大脑中动脉,出现偏瘫,偏身感觉障碍,失语或局灶性癫痫发作等,偏瘫以面部和上肢较重,椎基底动脉系统受累约占1/5,表现眩晕,复视,交叉瘫或四肢瘫,共济失调,饮水呛咳,吞咽困难及构音障碍等,栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲,基底动脉主干栓塞导致突然昏迷,四肢瘫或基底动脉尖综合征,大多数患者伴有风心病,冠心病和严重心律失常等,或心脏手术,长骨骨折,血管内介入治疗等栓子来源,以及肺栓塞(气急,发绀,胸痛,咯血和胸膜摩擦音等),肾栓塞(腰痛,血尿等),肠系膜栓塞(腹痛,便血等),皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。

  三、检查

  1.CT和MRI检查

  可显示缺血性梗死或出血性梗死改变,合并出血性梗死高度支持脑栓塞,许多患者继发出血性梗死临床症状并加重,发病3~5日内复查CT可早期发现激发梗死后出血,及时调整治疗方案,MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞。

  2.腰穿

  脑压正常,脑压增高提示大面积脑梗死,出血性梗死脑脊液可呈现血性或镜下红细胞;感染性脑栓塞脑脊液细胞数增高(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主);脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球。

  3.心电图

  应作常规检查,确定心肌梗死,风心病,心律失常等证据,脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状并不少见,颈动脉超声检查可评价管腔狭窄程度和粥样硬化斑块,对证实颈动脉源性栓塞有提示意义。

  四、诊断

  根据病因、病史、临床表现和影像学检查确诊。

  五、治疗

  本病的治疗,基本上同脑血栓形成,应积极治疗高血压,尤为病史中已有过腔隙性梗塞者需要防止复发,同时应注意压不能过快过低。

  1.急性期

  以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。

  (1)缓解脑水肿 梗塞区较大严重患者,可使用脱水剂或利尿剂。

  (2)改善微循环 可用低分子右旋糖苷,能降低血粘度和改善微循环。

  (3)稀释血液 ①等容量血液稀释疗法 通过静脉放血,同时予置换等量液体。②高容量血液稀释疗法 静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。

  (4)溶栓 ①链激酶。②尿激酶。

  (5)抗凝 用以防止血栓扩延和新的血栓发生。①肝素。②双香豆素。

  (6)扩张血管 一般认为血管扩张剂效果不肯定,对有颅内压增高的严重患者,有时可加重病情,故早期多不主张使用。

  (7)其他 本病还可使用高压氧疗法,体外反搏疗法和光量子血液疗法等。

  2.恢复期

  继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练,除药物外,可配合使用理疗、体疗和针灸等。

 

  

 

 

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