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病态窦房结综合症

病态窦房结综合症

  一、疾病病因

  特发性硬化-退行性变、冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、外科手术损伤,高血压等。

  临床表现:起病隐袭,进展缓慢,有时被偶然发现。可持久或间歇发作。出现高度窦房阻滞或窦性停搏时,可发作短阵晕厥或黑朦。偶可发生心绞痛、心力衰竭或休克等。急性下壁心肌梗塞和心肌炎,可引起暂时性窦房结功能不全,急性期过去后多消失。

  检查:(一)、心电图(二)、窦房结功能测定

  治疗:1.病因治疗。 2.药物治疗。 3.安装按需型人工心脏起搏器。

  二、疾病分类

  临床表现

  临床表现轻重不一,可呈间歇发作性。多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主。轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等,易被误诊为神经官能症,老年人还易被误诊为脑血管意外或衰老综合征。严重者可引起短暂黑蒙、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作,又称慢-快综合征。快速心律失常发作时,心率可突然加速达100次/min以上,持续时间长短不一,心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作。严重心动过缓或心动过速除引起心悸外,还可加重原有心脏病症状,引起心力衰竭或心绞痛。心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少、消化不良。慢快综合征还可能导致血管栓塞症状。

  症状体征

  本病是在持续缓慢心律的基础上,间有短暂的窦性心律失常发作。与中青年人比较,老年患者有以下特点:①双结病变多见,窦房结病变引起显著的窦性心动过缓、窦房子组四及窦性静止,在此基础上如交界性逸搏出现较迟(≥2s)或交界性逸搏心律缓慢(<35次/min或伴房室传导阻滞(AVB)者,说明病变累及窦房结和房室结,称为双结病变。老年人双结病变明显多于中青年人,提示老年患者病变广泛、病情严重。②慢—快综合症常见:老年患者在持续缓慢心律的基础上,较易出现短暂的快速心律失常(室上速、房扑、房颤),说明有心房病变,如伴有房室或束支阻滞,提示整个传导系统病变。③心、脑、肾缺血表现较突出:心律<40min,常有脏器供血不足的表现,轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力减退、反应迟钝、重者发生阿斯综合症。

  以往认为冠心病是本病的最常见病因,近来认为老年窦房结及其周围组织退行性病变是本病最常见原因(>50%),其次是冠心病(<25%>,其他少见原因有心肌炎、心肌病、心肌淀粉样变及结缔组织疾病等。

  老年心脏传导系统中的起搏细胞和传导细胞。随着增龄而衰退减少。代之以弹力。网状和胶原纤维组织增加。以及脂肪浸润和钙化。其病变范围可为传导系统中的一部分或全部。此为老年人病窦综合征的病理基础。本病主要是窦房结P细胞及其周围纤维的病变。有时更广泛。累及心房或房室交界区。后者又称为双结病变。   常见病因有:①冠心病:为老年人病窦综合征最常见的病因。窦房结供血来自窦房结中心动脉。该动脉供血55%来自右冠状动脉。45%来自左冠状动脉回旋支。由于窦房结只有一条动脉供血。所以当冠状动脉粥样硬化累及该动脉时。窦房结就会出现缺血性改变。急性心肌梗死时特别是下后壁梗死时。可有半数以上病人发生心动过缓。由慢性冠状动脉供血不良引起者。则多表现为慢性过程。呈进行性加重。但也有研究发现伴有冠脉粥样硬化的病窦综合征患者窦房结动脉常无病变。病窦综合征在临床上证实有冠心病者不超过25%。心肌梗死时除急性下壁和侧壁梗死可发生外。并不常见。而且常是暂时性的。因此提出可能还有其他更重要的因素参与了本病的发病过程。目前认为老年人最常见的基本疾病是随年龄增长的窦房结及其邻近组织的退行性变和硬化所致。②心肌炎和心肌病:也是我国另一个常见引起病窦的主要原因。如风湿性和病毒性心肌炎。系统性红斑狼疮。淀粉样变性所致的心肌病和原发性心肌病等。③创伤。心脏手术及放射治疗等损伤窦房结或影响窦房结供血时可引起窦房结功能障碍。④高血压。甲状腺功能亢进。肌营养不良。血色素沉着症。Friedreiech遗传性共济失调。先天性和风湿性心脏病。药物中毒。电解质平衡紊乱以及一些诸如洋地黄类。β-肾上腺素能阻滞药。钙通道拮抗药。抗心律失常药物及碳酸锂等药物可加剧窦房结功能不全。

  三、诊断检查

  诊断本病应以心律失常为依据,症状仅做参考,中青年人常用阿托品、异丙肾上腺素试验、食管心房调搏等检查来确诊,但老年人不宜或不遗做上述检查,而动态心电图基本能达到确诊目的。如最慢窦性心律<40/min,最长R—R<1.6s,则可诊断。

  四、治疗方案

  治疗应针对病因,无症状者可定期随访,密切观察病情。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器,房室顺序按需起搏器较VVI更符合生理要求。合并快速心律失常的,安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。近来尚有用程控自动扫描复律器治疗慢快综合征(见人工心脏起搏器章),心动过缓时按VVI起搏,心动过速发作时则由VVI转为VVT,发放扫描刺激或短阵快速刺激中止心动过速发作。病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物如降压药,抗心律失常药,强心药,β-肾上腺素能阻滞剂及钙拮抗剂等。心房颤动或心房扑动发作时,不宜进行电复律。本病治疗困难,因为对缓慢心律缺乏有效而无副作用的药物,使用防治快速心律失常药物又加重心律缓慢,且快速心律转为缓慢心律时心跳停顿时间较长。因此,治疗本病应注意三点:①任何提高心律的药物只能做急症处理,不宜久用②以症状作为选择治疗方案的依据,如有不明原因的黑朦、晕厥等缺血症状,应安装人工心脏起搏器。老年人安装VVI型起搏器易发生起搏综合征,如将起搏频率调慢,尽量保持患者自己的窦性心律、能减少其发生。③安装起搏器前应避免使用抑制窦房结的药物(维拉帕米、β受体阻滞剂等)。


  

  

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