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窦性停搏

窦性停搏

  一、病因

  1.原发性窦性停搏

  较多见,主要是窦房结本身的损害,多由器质性心脏病所致。例如冠心病、急性心肌炎、心肌病、病窦综合征、频死性停搏即为各种疾病晚期的临终前表现。

  2.继发性窦性停搏

  (1)继发于各种快速性心律失常之后的短暂性窦性停搏(2~4秒) 最常见于室上性心动过速,经刺激迷走神经以及药物治疗或食管调搏术超速抑制后,室上性心动过速被突然纠正后而发生的窦性停搏,多为短暂发生。

  (2)抗心律失常药物过量或中毒可致窦性停搏 如洋地黄、奎尼丁、利舍平、胺碘酮等。普罗帕酮(心律平)、莫雷西嗪、氟卡尼、安他唑啉、三磷腺苷(ATP)。

  (3)迷走神经张力增高对窦房结功能抑制作用致窦性停搏 例如压迫眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽部、气管插管等。正常人有时也可发生。

  (4)心脏外伤或心脏外科手术时损伤窦房结 可于手术中或手术后出现窦性停搏。冠状动脉造影等也可导致窦性停搏。

  (5)高血钾、低血钾亦可引起窦性停搏。

  二、临床表现

  过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、视朦或短暂意识障碍,严重者甚至发生抽搐。

  多数窦性心动过缓,尤其是神经性因素(迷走神经张力增高)所致者心率在40~60次/min,由于血流动力学改变不大,所以可无症状。但当心率持续而显著减慢,心脏的每搏输出量又不能增大时,每分钟的心排血量即减少,冠状动脉、脑动脉及肾动脉的血流量减少,可表现气短、疲劳、头晕、胸闷等症状,严重时可出现晕厥,冠心病患者可出现心绞痛,这多见于器质性心脏病。

  心率持续而显著减慢还使室性异位节律易于产生,器质性心脏病患者,尤其是急性心肌梗死患者容易发生。

  三、检查

  心电图检查可明确诊断,有以下特点:

  1.短暂性或持久性窦性停搏

  窦房结一次或多次没有发生冲动,因此在心电图上出现一个长短不等的较长间歇,在此长间歇内。不出现P-QRS-T波,长的P-P间期不是基本窦性心律周期的整倍数。在同一心电图上,可出现一次或多次长的P-P间歇,但彼此出现的长P-P间歇的长度可互不一致。短暂性窦性停搏多不出现逸搏,有时也可出现,多为房室交接区性逸搏。较久性窦性停搏常伴有一过性逸搏心律。多为房室交接区性逸搏心律。

  2.持久性或永久性窦性停搏

  在心电图上均见不到窦性P波,可见到继发的逸搏心律或过缓的逸搏心律,常伴有房室交接区性逸搏心律。室性逸搏心律、房性逸搏心律少见。持久性或永久性窦性停搏甚至可致心脏停搏死亡。

  3.阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等致窦性停搏

  由于这些快速心率可导致超速抑制,故可引起窦性停搏,但其窦房结功能仅轻度降低,所以预后好,长P-P间歇常大于2s,快-慢综合征的转变过程中,也可见到不同程度的窦性停搏。

  四、鉴别诊断

  1.重度而显著的窦性心律不齐

  重度而显著的窦性心律不齐较少见,其慢相P-P间期可显著延长。少数情况下,可大于两个短P-P间期之和,类似窦性停搏。然而窦性心律不齐时P-P间期的变化是逐渐的。P-P间期呈逐渐缩短又逐渐延长的周期变化,并且慢相的P-P间期不是快相P-P间期的整倍数,表现为P-P间期长短不一。

  2.未下传的房性期前收缩和未下传的房室交接区性期前收缩

  (1)未下传的房性期前收缩的特点有 ①未下传的房性期前收缩的P′波常重叠在前一心搏的T波上,使T波形态变化。应仔细找出,这是诊断的关键,可用加大电压或走纸速度增快的方法使P′波显露。②未下传房性期前收缩的代偿间歇是不完全的:一般小于2个窦性心律P-P间期之和。③多个未下传房性期前收缩产生的长P-P间期相等或大致相等。

  (2)未下传的房室交接区性期前收缩的特点有 ①逆行P′波常重叠于前一心搏之T波上,可使T波形态发生变化,故应仔细查找。②未下传房室交接区性期前收缩所引起的长P-P间期在心电图上互相之间应相等或大致相等。

  3.窦房传导阻滞

  ①二度Ⅰ型窦房传导阻滞的特点是在长P-P间期之后的P-P间期逐渐缩短,又突然出现长P-P间期,呈“渐短突长”的特点,上述现象周而复始地出现。②二度Ⅱ型甚至高度窦房传导阻滞的特点是无窦性P波的长间期是基本窦性心律P-P间期的整倍数,易于鉴别,但如合并窦性心律不齐,则诊断有一定困难。

  4.三度(完全性)窦房传导阻滞

  ①持久性或永久性窦性停搏很少出现房性逸搏或房性逸搏心律,而三度窦房阻滞可伴有房性逸搏或房性逸搏性心律。其原因是抑制窦房结的病理因素也同时抑制心房起搏。②在持久或永久性窦性停搏前连续描记的心电图或24h动态心电图记录的永久性或持久性窦性停搏前,有暂时性窦性停搏的,则持久性或永久性窦性停搏的可能性大;如有二度窦房传导阻滞出现,则三度窦房传导阻滞可能性大。③静脉注射阿托品后,窦房传导功能无改善为窦性停搏;有改善为三度窦房阻滞。若两者无法区别时,不妨诊断为窦性停搏。

  5.房室交接区性逸搏心律和室性逸搏心律

  ①伴有室房传导的房室交接区性逸搏和室性逸搏心律者,实际上并无窦性停搏,而是房室交接区激动的室房传导引起一系列的窦性节律的顺延而已。②伴有室房逆传阻滞后,仍未见窦性P波出现,则很可能是窦性停搏。

  6.窦室传导

  窦室传导即弥漫性完全性心房肌阻滞,窦性激动沿房间束下传至房室交接区和心室肌,产生QRS波,但不能通过丧失了传导性的心房肌传导,故见不到任何P波。有助于这一诊断的要点是:①血钾过高。②有临床上导致血钾过高的病因。③QRS波宽大畸形。④T波尖耸如帐篷样。

  7.显著的窦性心动过缓

  明显的窦性心动过缓其频率如低于同例房性逸搏心律或伴有室房传导的房室交接区或室性逸搏心律时,则窦性P波如期出现,与房室交接区性逸搏心律形成干扰性房室脱节。如同一次或其他几次心电图上曾见到窦性心动过缓的频率稍超过逸搏心律的频率,而呈现为单纯窦性心动过缓或窦性心动过缓与逸搏心律形成干扰性脱节时,则有助于窦性心动过缓的诊断。然而,由窦性心动过缓转为窦性停搏的可能性也是存在的。

  五、治疗

  1.对症治疗

  停搏时间较短时可无症状;时间较长时可发生昏厥,应及时抢救。治疗窦性停搏的原发病,同时输注提高心率的药物,对发作昏厥者可安装人工心脏起搏器。

  2.应用异丙肾上腺素

  提高窦房结的自律性,对抗高钾血症对窦房结的抑制作用。


 

 

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