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妊娠期心脏病

妊娠期心脏病

  一、临床表现

  1.心力衰竭心脏病

  患者若原来心功能已受损或勉强代偿,可因妊娠而进一步使心功能代偿不全。风湿性心脏病孕妇心功能不全表现为:

  (1)肺充血 多见于二尖瓣病变,患者气急、劳累后更甚,两肺基底部有细湿啰音。X线检查示间质水肿。

  (2)急性肺水肿 多见于重度二尖瓣狭窄。由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急,不能平卧,咳嗽,咯泡沫样痰或血,两肺散在哮鸣音或湿啰音。

  (3)右心衰竭 常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者,平时即有劳动力减退,或曾有心衰史。在先心病孕妇中,动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者,常导致右心衰竭、肺动脉瓣狭窄和法洛四联症。由于右心室压力负荷过重,也多表现为右心衰竭。主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表现左心衰竭。

  2.感染性心内膜炎

  无论风心病或先心病,均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制,可促发心力衰竭而致死。

  3.缺氧及发绀

  发绀型先心病病人,平时就有缺氧及发绀,妊娠期外周阻力低,发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇,若因失血等原因而血压下降,可致暂时性逆向分流,即右至左分流,从而引起发绀及缺氧。

  4.栓塞

  妊娠期间,血液处于高凝状态,加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液淤滞,易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔,引起肺栓塞,使肺循环压力增高,从而激发肺水肿,或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病,则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。

  二、检查

  1.常规心电图检查有助诊断。

  2.超声心动图有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。

  三、诊断

  若发现下列异常,应考虑存在器质性心脏病。

  1.Ⅲ级以上、粗糙的收缩期杂音。

  2.舒张期杂音。

  3.严重的心律失常,如心房颤动或扑动、房室传导阻滞等。

  4.X线摄片示心影明显扩大,尤其个别心房或心室明显扩大。

  5.超声心动图显示心瓣膜、心房和心室病变。

  四、治疗

  1.终止妊娠的指征

  原有心脏病的妇女能否耐受妊娠,取决于多方面的因素,如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有无并发症等。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时,既需慎重考虑妊娠可能加重心脏负担而危及生命,也要避免过多顾虑,致使能胜任者丧失生育机会。凡有下列情况者,一般不适宜妊娠,应及早终止。

  (1)心脏病变较重,心功能Ⅲ级以上,或曾有心衰史。

  (2)风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞,或近期并发细菌性心内膜炎。

  (3)先心病有明显发绀或肺动脉高压。

  (4)合并其他较严重的疾病,如肾炎、重度高血压、肺结核等。但如妊娠已超过3个月,一般不考虑终止妊娠,因对有病心脏来说,此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰竭,则仍以适时终止妊娠为宜。

  2.继续妊娠的监护

  心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤。因此,加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭,而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。

  (1)减轻心脏负担应注意以下几方面 ①限制体力活动,增加休息时间,每日至少保证睡眠10~12小时。尽量取左侧卧位,以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。②保持精神愉悦,避免情绪激动。③进高蛋白、低脂肪、多维生素饮食,限制钠盐摄入,每日食盐3~5克,以防水肿。合理营养,控制体重的增加速度,每周不超过0.5千克,整个孕期不超过10千克。④消除损害心功能的各种因素,如贫血、低蛋白血症、维生素(尤其是B1)缺乏、感染、妊娠高血压综合征。⑤如需输血,多次小量(150~200ml);如需补液,限制在500~1000ml/d,滴速<10~15滴/分钟。

  (2)提高心脏代偿功能包括以下几方面①心血管手术 病情较重、心功能Ⅲ~Ⅳ级、手术不复杂、麻醉要求不高者可在妊娠3~4个月时进行。紧急的二尖瓣分离术(单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿)可在产前施行。未闭动脉导管患病期间发生心力衰竭,或有动脉导管感染时,有手术指征。②洋地黄化 心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征,一般不需洋地黄治疗,因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭,一旦发生反应而造成当时加用药物困难。再者,迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应,如密切观察病情变化,不难及时控制早期心力衰竭。因此,通常仅在出现心力衰竭先兆或早期心力衰竭、心功能Ⅲ级者妊娠28~32周时(即孕期血流动力学负荷高峰之前)应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的耐受性较差,易于中毒,故宜选用快速制剂,如去乙酰毛花苷(西地兰)或毒毛花苷K毒(毒毛旋花子甙K)。维持治疗则选用排泄较快的地高辛,一般用至产后4~6周血循环恢复正常为止。

  此外,心功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数,20周以前至少每2周由心内科、产科医师检查一次,以后每周一次,必要时进行家庭随访。除观察产科情况外,主要了解心脏代偿功能及各种症状,定期作心电图、超声心动图检查,以利对病情作出全面估计,发现异常。有心力衰竭先兆,立即住院治疗。预产期前2周入院待产,既能获充分休息,也便于检查观察。凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗,并留院等待分娩。

  3.分娩期与产褥期的处理

  (1)分娩方式的选择 心脏病孕妇的分娩方式,主要取决于心功能状态及产科情况。①剖宫产 剖宫产可在较短时间内结束分娩,从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化,减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。②阴道分娩 心功能Ⅰ~Ⅱ级者,除非有产科并发症,原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比,无明显差别,但必须由专人负责,密切监护。

  (2)产褥期处理要点 由于加强孕期及产时监护,患者多能顺利过关。但是,若放松产褥期监护,则很有可能功亏一篑。据统计,75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期。①继续用抗生素防止感染,以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发生。②曾有心力衰竭的产妇,应继续服用强心药物。③注意体温、脉搏、呼吸及血压变化,以及子宫缩复与出血情况。④产后卧床休息24~72小时,重症心脏病产妇应取半卧位,以减少回心血量,并吸氧。如无心力衰竭表现,鼓励早期起床活动。有心力衰竭者,则卧床休息,期间应多活动下肢,以防血栓性静脉炎。⑤心功能Ⅲ级以上的产妇,产后不授乳。哺乳增加机体代谢与液量需要,可使病情加重。⑥产后至少住院观察2周,待心功能好转后始可出院。出院后仍需充分休息,限制活动量。严格避孕。

  4.心力衰竭的诊治

  心脏病是心力衰竭的发生基础。从妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看,妊娠32~34周、分娩期及产褥期的最初3天,是心脏病患者最危险的时期,极易发生心力衰竭。

  (1)早期诊断 心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度:心功能Ⅱ级=轻度心力衰竭,心功能Ⅲ级=中度心力衰竭,心功能Ⅳ级=重度心力衰竭。心力衰竭的早期症状为:无其他原因可解释的倦怠,轻微活动后即感胸闷、气急,睡眠中气短、憋醒和(或)头部须垫高,肝区胀痛,下肢水肿。早期体征有:休息时,心率>120次/分,呼吸>24次/分,颈静脉搏动增强,肺底湿啰音,交替脉,舒张期奔马律,尿量减少及体重增加。心电图V1P波终末向量阳性。胸部连续摄片(立位)显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗。

  (2)治疗原则 妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。①强心 应用快速洋地黄制剂,以改善心肌状况。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差,需密切观察有无毒性症状出现。②利尿 作用是降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用,但需注意电解质平衡。③扩血管 心力衰竭时,多有外周血管收缩增强,致心脏后负荷增加。应用扩血管药可起“内放血”作用。④镇静 小剂量吗啡稀释后静脉注射,不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管,减轻心脏前后负荷的作用,而且可抗心律失常。常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。⑤减少回心静脉血量 用止血带加压四肢,每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。⑥抗心律失常 心律失常可由心力衰竭所致,亦可诱发或加重心力衰竭,严重者应及时纠正。

  五、预防

  1.未孕时有器质性心脏病的育龄妇女,如有以下情况则不宜妊娠

  (1)心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上,严重的二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压,或有较明显发绀的先天性心脏病,应先行修复手术,如不愿手术或不能手术者。

  (2)风湿性心脏病伴有心房颤动者或心率快难以控制者。

  (3)心脏明显扩大(提示有心肌损害或严重瓣膜病变)或曾有脑栓塞恢复不全者。

  (4)曾有心力衰竭史或伴有严重的内科并发症,如慢性肾炎、肺结核患者。上述患者应严格避孕。

  2.妊娠期

  (1)治疗性人工流产 患器质性心脏病的孕妇,如有上述不宜妊娠的指征,应尽早做人工流产。妊娠3个月内可行吸宫术,妊娠超过3个月,应选择适合的中止妊娠措施。孕期出现心力衰竭者,须待心衰控制后再做人工流产。

  (2)加强产前检查 心功能Ⅰ、Ⅱ级孕妇可继续妊娠,应从孕早期开始进行系统产前检查,严密观察心功能情况。最好由产科和内科共同监护。心功能Ⅰ级或Ⅱ级患者孕期劳累或有上呼吸道感染时,可迅速恶化为Ⅲ级,甚至出现心力衰竭。

  (3)预防心衰 每天夜间保证睡眠10小时,日间餐后休息0.5~1小时。限制活动量,限制食盐量,每天不超过4克。积极防治贫血,给予铁剂、叶酸、维生素B和C、钙剂等。加强营养。整个妊娠期体重增加不宜超过11公斤。

  (4)早期发现心衰 当体力突然下降、阵咳、心率加快、肺底持续湿啰音,且咳嗽后不消失,水肿加重或体重增长过快时,均应提高警惕。

  (5)及时治疗急性心衰 取半卧位,以利呼吸和减少回心血量,立即吸氧,给予镇静剂、利尿剂(一般以速尿静注或口服),静注强心药物西地兰或毒毛旋花子甙K。症状改善后可酌情口服毛地黄制剂地戈辛。

  (6)适时入院 即使无症状,也应于预产期前2周入院。孕期心功能恶化为Ⅲ级或有感染者应及时住院治疗。

  (7)有心脏病手术史者的处理仍取决于手术后心脏功能情况。

  3.分娩期

  (1)产程开始即应给抗生素,积极防治感染。每日4次测体温,勤数脉搏和呼吸。

  (2)使产妇安静休息,可给少量镇静剂,间断吸氧,预防心衰和胎儿宫内窘迫。

  (3)如无剖宫产指征,可经阴道分娩,但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担,故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰,须积极控制心衰后再行剖宫产术。

  (4)胎儿娩出后腹部放置沙袋加压,防止腹压骤然降低发生心衰,并立即肌注吗啡或苯巴比妥钠。如产后出血超过300毫升,肌注催产素。需输血输液时,应注意速度勿过快。

  4.产褥期

  产妇充分休息。观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况,警惕心衰及感染,继续应用抗生素。如果心脏功能差,不适宜再次妊娠的妇女可采取长效避孕措施。



  

  

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