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新生儿肺不张

新生儿肺不张

一、病因

肺不张在小儿时期比较常见,可由多种原因引起肺组织萎缩或无气,以致失去正常功能,按其病因可分为几类。

1.外力压迫肺实质或支气管受压迫

可以有下列四种情况:

(1)胸廓运动障碍 神经,肌肉和骨骼的异常,如脑性瘫痪,脊髓灰质炎,多发性神经根炎,脊椎肌肉萎缩,重症肌无力及骨骼畸形(佝偻病,漏斗胸,脊柱侧弯)等。

(2)膈肌运动障碍 由于膈神经麻痹或腹腔内压力增高,常为各种原因引起的大量腹水所致。

(3)肺膨胀受限制 由于胸腔内负压减低或压力增高,如胸腔内积液,积气,脓胸,血胸,乳糜胸,张力性气胸,膈疝,肿瘤及心脏增大等。

(4)支气管受外力压迫 由于肿大的淋巴结,肿瘤或囊肿的压迫,支气管管腔堵塞,空气不能进入肺组织,扩大的左心房及肺动脉可压迫左总支气管导致左肺不张。

2.支气管或细支气管内的梗阻支气管内腔被阻塞

可有下列几种情况:

(1)异物 异物堵塞支气管或细支气管引起大叶性或肺段性肺不张,偶有异物堵塞气管或主支气管引起双侧或一侧肺不张。

(2)支气管病变 支气管黏膜下结核,结核病肉芽组织,白喉伪膜延及气管及支气管。

(3)支气管壁痉挛及管腔内黏稠分泌物堵塞 婴儿的呼吸道较狭小,容易被阻塞,患肺部炎症性疾病如肺炎,支气管炎,百日咳,麻疹等及患支气管哮喘时,支气管黏膜肿胀,平滑肌痉挛,黏稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不张,此类病因多见于冬春季,故肺不张的发病也以寒冷季节为多,止咳药如阿片,阿托品等既能减少自然的咳嗽,又能使分泌物变稠,都可增加梗阻,故不可滥用。

总之,肺不张在小儿发病数较高,其病因以毛细支气管炎,支气管炎,哮喘,支气管淋巴结结核,多发性神经根炎,支气管异物及手术后较多见,此外,还可见于吸入性肺炎,支气管扩张,颅内出血,心内膜弹力纤维增生症,先天性心脏病,肿瘤等。

二、临床表现

由于病因及范围大小不同,症状也不同,按不同范围的肺不张分别叙述如下。

1.一侧或双侧肺不张

常由多种原因,如胸肌,膈肌麻痹,咳嗽反射消失及支气管内分泌物梗阻等综合而发生一侧或双侧的肺不张,起病很急,呼吸极为困难,年长儿能自诉胸痛和心悸,可有高热,脉速及发绀,发生于手术后者,多在术后24小时内发生,明显的胸部体征如下:①同侧胸廓较扁平,呼吸运动受限制。②气管及心尖搏动偏向病侧。③叩诊时有轻微浊音,但在左侧可被上升的胃所遮蔽。④呼吸音微弱或消失,⑤膈肌移高。

2.大叶性肺不张

起病较慢,呼吸困难也较少见,体征近似全侧肺不张,但程度较轻,可随不张的肺叶而有所不同,上肺叶不张时,气管移至病侧而心脏不移位,叩诊浊音也仅限于前胸;下叶不张时,气管不移位而心脏移向病侧,叩诊浊音位于背部近脊椎处;中叶不张时,体征较少,难于查出,由于邻区代偿性肺气肿,叩诊浊音往往不明显。

3.肺段不张

临床症状极少,不易察觉,肺不张可发生于任何肺叶或肺段,但以左上叶最为少见,只有先天性心脏病时扩大的左肺动脉压迫左上叶支气管可引起左上叶肺不张,小儿肺不张最常见于两肺下叶及右肺中叶;下呼吸道感染时肺不张多见于左下叶及右中叶;结核性肿大淋巴结多引起右上及右中叶不张,"中叶综合征"指由于结核,炎症,哮喘或肿瘤引起的中叶不张,长期不消失,反复感染,最后可发展为支气管扩张。

三、检查

1.肺功能检查

可见肺容量减少,肺顺应性下降,通气/血流比率异常以及程度轻重不等的动静脉分流,低氧血症等。

2.X线检查

X线特点为均匀致密阴影,占据一侧胸部,一叶或肺段,阴影无结构,肺纹理消失及肺叶体积缩小,一侧或大片肺不张时可见肋间变窄,胸腔缩小,阴影位置随各肺叶肺不张的部位而异,下叶肺不张在正面胸片中成三角形阴影,位于脊柱与膈肌之间,在侧片中则靠近后胸壁,若系上叶肺不张,则正面,侧面影均呈楔形,其尖端向下并指向肺门,若系右侧中叶的肺不张,其正面阴影呈三角形,底部位于心影的右缘,尖端指向外侧;其侧影为一楔形,底部近前胸壁,位于膈肌之上,尖端向后及向上,在幼婴时期,除代偿性肺气肿之外,其他代偿现象如气管与心脏移位及膈肌上升,可暂不出现,直至肺不张持续较久后才发生,但由于表面活性物质不足造成的微型肺不张,肺多呈毛玻璃状阴影,X线表现与小叶肺炎无异。

四、诊断

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

五、治疗

1.去因疗法

(1)取出异物

(2)应用抗生素 宜采用抗菌药物,一般先肌注青霉素,无效时可改用其他抗菌药物。

(3)清除分泌物 ①雾化吸入,吸取气管分泌物,须多变动患儿的体位或拍背。②必要时施行支气管窥视术及吸引分泌物。

(4)表面活性物质替代疗法 从人的羊水中提取表面活性物质,滴入或喷入患儿肺部。

(5)其他 进行抗结核治疗等。

2.对症治疗

(1)药物 可用支气管扩张药、消炎药以及化痰止喘药。

(2)给氧和人工呼吸 为改善缺氧,应供足氧气。

(3)纠正酸中毒 适合的氧气疗法。

(4)严重代谢性酸中毒 用5%碳酸氢钠溶液治疗。

(5)血钾高 用碳酸氢钠,效果不好可用15%~25%葡萄糖静滴,每4克葡萄糖中加1单位胰岛素。

3.辅助治疗

(1)体温不升者进行保暖。

(2)及时喂奶,不能吃奶者静脉补充液体和高营养液。    
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