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肾脏肿瘤

肾脏肿瘤

    一、流行情况

    丹麦瑞典人发病最高,日本、南斯拉夫人最低。据1990~1992年我国22省(市、区)抽样调查地区居民恶性死亡率及死因构成统计,肾肿瘤的粗死亡率为0.32/10万人,占全身恶性肿瘤死因的0.30%,排名第21位,1980~1996年底中国医学科学院肿瘤医院收治泌尿男生殖系肿瘤及肾上腺肿瘤2256例,其中肾实体瘤共770例,占泌尿男生殖系及肾上腺肿瘤的34.13%占全身肿瘤的1.32%。

    二、分类

    肾肿瘤病理类型复杂,临床表现殊异,各家观点不一。1957年富特(N.C.Foot)等提出将肾肿瘤分为肾实质细胞瘤、肾移行细胞瘤、肾胚胎癌、肾间质瘤和继发性肾肿瘤五类,这一分类方法以其简明扼要、比较完善实用,为人所乐于接受。近数十年,特别是B超、CT、MRI的广泛应用,肾实质肿瘤的检出比较容易,检出率迅速提高,人们对肾肿瘤的认识较前大有转变,如以往认为肾肿瘤几全为恶性,良性极少,现查知其良性肿瘤和肾囊肿占相当大的比例,并非罕见。今介绍常有的简明分类表如下:

    三、常见类型

    肾肿瘤多为恶性,以往普通认为“任何肾肿瘤在组织学检查以前都应该认为是恶性”。自B超、CT、MRI等影像诊断广泛应用以来,良性肿瘤的检出率提高,这一概念有所改变。中国医学科学院肿瘤医院770例肾实质肿瘤中,良性肿瘤48例,占6.29%。除原发性恶性肿瘤肾肿瘤外,尚有身体其他部分的恶性肿瘤转移到肾的称继发性肾肿瘤,以肺癌肾转移最常见,其他如恶性淋巴瘤、睾丸、卵巢。大小肠的恶性肿瘤亦可有肾转移,这类病人生前可能因转移广泛而未能处理,多数只在尸检中发现。

    肾癌

    肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌或透明细胞癌,是肾恶性肿瘤中最常见的,占85%。由于人均寿命延长,诊断技术进步,其发病率有增长趋势。

    1、病因 目前尚不十分清楚,据统计吸烟者较不吸烟者发病率高。从事的职业与镉接触者发病亦较高。本病有家庭倾向,有兄弟二人甚至5人发生肾癌者。患有视网膜血管病或多囊肾者较成人易患此病。

    2、病理 肾癌大多数未单个肿块,发生在单侧肾,左、右侧大致相等。约1%~2%双肾同时或先后发生,或多个发生。肿瘤以发生于肾上极者较多,占44%,下极占41%,漫型生长者15%。肿瘤一般为圆形,或椭圆形,大小直径可数厘米至二三十厘米,小于三厘米者多为腺瘤部分已转为癌,肿瘤有周围组织受挤压致纤维化而形成的假性包膜,其内部结构可经电镜观察和单克隆抗体查明为肾远、近曲小管,或集合管来源。肾组织和细胞形相多样,但以透明细胞最为典型、圆形或多角形、胞浆丰富,含胆固醇或磷脂体;颗粒细胞的胞浆呈毛玻璃样状,均匀,细胞和核大小不一。有的肾癌有棱形细胞,预后较差。

    3、病状和体征 肾癌的临床表现是多样化的:早期的临床表现很一般化,如体重减轻,乏力、贫血、消瘦、发热、高血压、血沉快、肝功能异常等;有人研究发现肾癌组织可分泌多种激素,可引起相应的症状;有些肾癌病人无论早期或晚期都无任何症状,而在患者行健康检查时或诊查其他疾病时,由B超或CT扫描检查时发现,称为“偶发瘤”。其发生率为8%~40%;晚期则显现局部肿瘤引起的症状如血尿:常为无痛性,间歇性肉眼全程血尿或镜下血尿;腰痛,多为钝痛,偶呈剧痛或绞痛;肿块:为肿大的肾脏或癌块,多无压痛,可活动或固定;偶见精索静脉曲张,多为左侧。5%~20%的肾癌症人可因首发转移灶引起的症状而就诊,有45%的肾癌病人就诊时已有远处转移,肾癌常见的转移部位有肺、骨、腹膜后淋巴结核并不多见的肝、脑、锁骨上淋巴结、皮肤等,转移的相应症状为:咳嗽、咯血、病理性骨折、头痛、颈部过皮下肿块。

    4、诊断

    (1)一般诊断 病人须行血、尿和大便一般常规检查,尿细胞学检查、血沉、血生化如肝功能、血糖、血钙、碱性磷酸值测定,以及胸部透视或X线摄片等。

    (2)影像学检查

    ①B超检查:小的肾肿瘤可无何变化,仅肾轮郭局部稍降起,较大的肿瘤可见肾轮郭增大,肾结构失常,回音不均,低回声。有液化、出血、坏死时,可见不规则的无回声暗区。肿瘤压迫孟时,可见肾盂变形、移位甚至中断。晚期可出现肾静脉或下腔静脉瘤栓。腹膜后淋巴结转移等。

    ②静脉尿路造影:造影前作腹部平片,排除阳性结石影、钙化斑等,造影时,先静脉注射对比剂如泛影葡胺等,5分钟后即可见肾实质、肾盂、输尿管陆续显影,如有肿瘤,该出对比剂显示充盈缺损和狭窄改变。此法对观察肾功能、诊断肾盂、输尿管、膀胱肿瘤都有帮助。对肾实质的肿瘤显影较差。

    ③CT扫描:可清晰地看到肿瘤的大小、性状,是否外凸或外侵,肾的轮郭、外形、破坏等情况。增强后通过肾实质时期肿瘤密度均低于肾实质者呈低密度肿块,密度较增强前更加不均匀,有利于更清楚地观察肿瘤,钙化斑块、肾静脉或下腔静默瘤栓等均可分辨。

    ④磁共振成像:因肾脏的中低信号与周围的高信号程度的肾周围脂膀形成鲜明对比,T1W1能很好的显示肾脏的解剖结构与周围组织器官的关系。肾癌的MRI信号变化多种多样,甚至与肾皮质的信号相似,且小的肾癌有时无法检出,因而MRI不宜作为肾癌诊断的首选方法,但当CT或其他检查难于确定肾脏肿瘤的性质时,MRI对确定肿瘤的来源和性质有一定的帮助。

    ⑤核素骨扫描及显像检查,核素全身扫描发现骨转移病变可较X片早3~6个月。骨转移常见部位为躯干骨、四肢骨、颅骨等,但陈旧性骨折、退行性骨关节病亦可出现类似改变而成为假阳性。

    5、分期 肾肿瘤的分期常被采用的有两种,可作为确定治疗方法,评估疗效和判断预后的标准。

    TNM分期法包括治疗前的临床分期(cTNM)和全面评价手术所见及术后病理检查分期(cTNM)。临床分期依据术前B超、CT、静脉尿路造影。血管造影、胸片和骨扫描等检查。

    6.治疗

    (1)局限性肾癌的外科治疗 局限性肾癌系指按 Robson分期I、II期的肾癌,应尽量争取行根治性肾除术治疗,即在肾周围筋膜外游离肾脏,先结扎肾蒂血管,连同肾、肾上腺、肾周围脂肪、筋膜、输尿管上段一次性整块切除,使恶性肿瘤完全离开人体,以达到根治的目的。对小肿瘤保留“正常”肾组织、肾下极肿瘤保留肾上腺须根据具体情况慎重考虑,不宜强求。

    (2)局部浸润性肾癌的外科治疗 仍应采取根治性肾切除和局部淋巴结清扫,术后采用放疗、化疗、免疫、基因疗法等。

    (3)肿瘤过大且已有远处转移者,如病人条件允许,亦宜可能切尽肿瘤后,辅以中、西医结合联合治疗,个别病例亦可收到较好效果。

    肾盂癌

    肾盂癌主要是发生在肾盂粘膜行上皮细胞的恶性肿瘤,其瘤细胞可随尿流迁徙和移植到输尿管、膀胱和后尿道的粘膜壁上。反之膀胱或尿道的肿瘤亦可上溯到输尿管和肾盂进行种植。

    1945年密例可根据肾盂、肾盏、输尿管、膀胱及前列腺部尿道的胚胎学来源,组织结构基本相同,其粘膜皆为移行上皮细胞组成而总称之为尿路上皮。后人称这集尿和排尿的系统为尿路上皮。近年来更发现这一系统的肿瘤发生病因,病理及生物性能大致相同,临床表现又是上、下沟通,互相关联的,某一段发生肿瘤,不但同时影响另一段,而且某一段的肿瘤被切除后,另一段以后还会生长同样肿瘤,因此感到此系统某个别部位发生肿瘤,必须考虑到整个系统,而将其定名为尿路上皮系统肿瘤。

    1. 病因 肾盂癌和肾癌虽发生在同一个脏器内,但两者的性质是不相同的。其病因和膀胱、输尿管癌即移行上皮细胞癌的病因一样,目前都不十清楚。其发病率高可能与以下因素有关:

    (1) 从事染料、油漆、橡胶、制革、燃料、农药等工业的人群中膀胱癌、输尿管癌、肾盂癌发病率较高。后经证明其主要原因接角芳香类物α—萘胺、β萘胺、联苯胺等。

    (2) 吸烟的长期刺激影响。据统计每日吸烟在10支以上者,患膀胱癌的机率比不吸烟者高2~4倍。

    (3) 长期服用非那西汀、咖啡过量、糖精、RNA病毒以及遗传等因素。

    2. 病理

    肿瘤90%为移行上皮癌,鳞癌占7%,腺癌约1~3%。多单侧发生,左、右无差异,约2~9%为双侧。

    3. 症状

    女性较多,女比男为(2~3):1,60~70岁为高发年龄,血尿症状出现较早,多为内眼血尿占60%~70%,镜下血尿10%。血尿重者伴有蚯蚓状血丝、血块、贫血、腰腹胀、肾绞痛,少数患者症状不显。

    4. 诊断

    静脉尿路造影或逆行肾盂造影是主要的诊查手段,50%~75%的患者可显示其肿瘤部位有充盈缺损,1%~30%不显影。充盈缺损的部位、大小、数量基本反映肿瘤的情况。晚期肿瘤侵入肾实须与肾癌侵及肾盂者鉴别。

    5. 治疗

    以根治性外科手术为主。即将患侧的肾、输尿管全长和其末端开口周围2厘米以内的膀胱避一并切除。本手术范围较大,一般须经腰部和下腹两个切口进行。本病有术后2年对侧复发的例子,故手术后2年内须用抗癌药物行膀胱内灌性治疗,酌服免疫性抗癌药或基因治疗,以预防复发,并定期复查。

    采用保守性手术如输尿管电灼或除吻合应格外慎重并严密观察。

    放、化疗对本病敏感性较差,但在个别病例术后或未手术者可根据具体情况考虑采用。

    肾母细胞瘤

    亦称肾胚胎瘤,因1899年威尔姆(wilms)首先详述其性质和临床表现,故亦被称为Wilms氏瘤。

    1.发病情况

    本病多发于小儿,占15岁以下儿童泌尿生殖系统恶性肿瘤的80%以上,约占小儿实体瘤的8%。国内6所儿科医院2133例恶性实体瘤中有肾母细胞瘤503例,占有量24%。诊断进年龄为1~5岁者占地75%,而90%见于7岁以前,新生儿和成年人罕见,男女性别和发病侧别都相关不多。双侧者约占有1.4%~10.3%。诊断时平均年龄为15月。

    2.病因

    肿瘤可能起源于后肾胚基,经肾母细胞增生可能转化为肾母细胞瘤。肿瘤顺以遗传的或非遗传的形式出现,有人分析1967例肾细胞瘤病例,发现前者仅有1%。其肿瘤发生较早,易为双侧性及多中心形成发生。双侧性患者的后代患肿瘤的机迂可达30%,单侧者约5%。、

    3.病理

    肾母细胞瘤为有包膜的单个实体,可发生于肾的任何部位,肿瘤剖面呈鱼肉状,灰白色,有出血坏死者呈桔黄或棕红色,被膜周沿可有钙化,肿瘤可侵入肾盂及输尿管,引起血尿和梗阻。可沿淋巴管转移到肾蒂或经肾静脉达下腔静脉成为瘤栓,可造成腹水、心力衰竭,或血行转移达全身部位,而以肺转移居多,双侧病变而无转移者可以为双侧原发肿瘤。

    4.症状

    45%表现为腹部肿块,因无其他不适而不被重视,致延误治疗。体检可摸到一侧季肋下包块,表面光滑,中等硬度,稍可活动,无压痛,大者越过中线,较固定,如合并畸形,则可有红膜缺如,单侧肢体肥大,隐睾,尿道下裂等。

    诊断

    (1) 静脉肾迂造影 找出原发肾肿瘤部位,了解对侧肾形态和功能。

    (2) B超 判明肿瘤为囊性或实性,以及下腔静脉是否存在瘤栓,而行下腔静脉造影。如下腔静脉梗阻,则须做上腔静脉及右心导客检查。

    (3) CT扫描 判断原发瘤范围和与周围的关系。排除错构瘤的可能。台患侧不显影,或有镜下、肉眼血尿,应行膀胱镜检及逆行肾盂造影,判明是否转移到同侧输尿管、尿道。

    (4) 胸部X线片 除外肺转移,骨X线片及骨扫描除外骨转移。

    (5) 鉴别诊断 须与神经细胞瘤、畸胎瘤及错构瘤鉴别。

    6.治疗 肾母细胞瘤是应用手术、放疗、化疗、综合措施治疗最早和最好的实体瘤之一。对肿瘤较小者一般先用手术切除肿瘤后继以放、化疗,反之,如瘤体过大、有肿瘤外侵、血管内存在在瘤栓者、未手术可手术未能切除肿瘤者,可先行放、化疗,复查后再延期手术切除肿瘤。在我国多收往儿科医院治疗,采用综合治疗的活率可达到80%。兹举1例如下:

    患者党×,男性,6岁,因左上腹摸到包块半月余,于1985年3月份16日入院,1985年3月21日,行左肾肿瘤根治性切除,病理诊断为左肾Dilms(肾胚瘤);(腹主动脉旁淋巴结)慢性淋巴结炎。肿瘤标本直径9cm,重745克,术后同4月9~ 29日放疗DT3000rads/21天,1986年6月26日行右肺转移瘤局部切除,半个月后行全肺照射DT1500cGy,患者经治疗后已16年,现健存。

    患者党×,男性,1984年6岁时就诊进贫血、消瘦、一般情况差,丰上腹摸到位10厘米×8厘米2包块,经内科化疗及支持疗法好转后转泌尿外科,手术切除了肿瘤病理诊断为肾胎瘤。以放疗后,次年发现右肺转移,经胸科切除肺转移灶后化疗。患者健存至今,现已考入大学。

    四、发病概率

    肾脏肿瘤并不十分少见,中国统计占全身各种肿瘤的0.47%—0.66%,国外报告则稍高,约3%。据上海市1978年统计的5746例泌尿男性生殖系统肿瘤中,肾肿瘤为15.0%,占第二位,仅次于膀胱肿瘤。肾实质肿瘤较多,占肾肿瘤总数的80%—85%。有症状的(泌尿系症状和(或)全身症状)肾脏肿瘤大多为恶性。近年来由于影象技术的发展和健康普查的开展,使一些无症状的早期肾癌得到及时诊断。1993年第四届全国泌尿外科学术会议报道,北京两组肾癌无症状入院经手术证实者为23%—34.3%,经术后随访五年生存率为60%,远高于有症状肾癌生存率的35%。

    肾脏恶性肿瘤任何年龄都可发生,但最常见于10岁以前及50—70岁。在成人中以肾癌和肾盂乳头状癌为最常见;在婴儿、儿童期以肾母细胞瘤的发病率最高。肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤都很少见,但恶性程度很高。

    腰疼小心是肾癌

    肾癌的早期症状并无特异性,腰痛是肾癌的早期症状之一,但是因为腰痛现象在生活中很常见,长时间的不正确坐姿也可以导致腰痛,只要稍作休息即可,因此造成很多人的麻痹大意,但是经常频繁腰痛就一定要引起注意,自古腰肾不分家,腰疼是很多肾病的表现症状之一。

    有资料显示,肾癌的发病率正在逐渐增加。肾癌作为成人最常见的肾脏肿瘤,男女发病比约为3.5:1,对于40岁以上有吸烟史的男性,体检做肾脏B超很重要。及早发现肾癌的的症状,可抓住最佳治疗时间。

    那么,肾癌有哪些表现症状呢?专家认为腰部疼痛、血尿、腹部肿块,都可能是肾癌的信号,但由于肾脏位于后腹腔、空间大,不容易被发现肿瘤,因此一旦出现以上症状,要尽快做进一步检查。

    腰痛有很多种原因,其中最常见的原因是腰肌劳损、骨质增生等,而泌尿系统,如输尿管结石等引起的腰痛,往往是不能忍受的绞痛,肾癌通常是内脏器官引起的钝痛,此时,一定要做CT,或腹部B超,做初步诊断。

    但值得提醒的是,肿瘤只有长到刺激包膜或肌肉时,才会引发疼痛,因此,定期体检对于早期发现肾癌意义更大。40岁以上中老年人应该每年做次体检,特别是有肾癌家族史的人。CT、磁共振都可以查出是不是肿瘤。

    由于肾癌早期症状并不明显,近30%的患者发现时都已经到了晚期,错过了最佳治疗时机,因此堪称是人体内的隐形杀手。肾癌整体发病率呈逐年上升趋势。如何预防肾癌,是肾癌防控的关键。

    五、症状

    一、初期肾脏肿瘤患者会有轻度蛋白尿,其程度与高血压呈正相关。

    二、初期肾脏肿瘤患者可伴有心、脑、眼底动脉硬化及其表现,表现症状较为明显。

    三、初期肾脏肿瘤患者常有中等度以上高血压及其临床症状,这也是肾脏肿瘤的症状最为明显的体现之一。

    四、初期肾脏肿瘤患者发病到后期可有夜尿,尿比重及尿渗量降低,以致肾功能不全表现。

    六、患者饮食

    一、患者手术前在饮食方面需多注意。因为,肾脏肿瘤一经发现,多属晚期,术前应进可能吃容易消化,吸收、富有营养的食品、蔬菜、瘦肉、鸡蛋等,以维持人体营养,增强机体的抗病能力,为手术治疗创造条件。

    二、患者在手术后身体虚弱,因损伤正气,肾气大伤,伤气耗血,气血两伤,宜补气养血。食用富含蛋白质的食物,如牛奶、豆浆、土豆泥、青豆泥、菠菜泥、鱼羹等,也可用枸杞子炒肉食用。专家提醒,患者要注意食品不宜食用过量过饱。

    三、肾肿瘤放疗时饮食,放疗期间,肾阴亏损,宜滋肾阴养血生津之品,选用鲜水果、鲜蔬菜、如菠菜、苹果、山梨、龙眼肉、核桃仁、枸杞子、银耳汤等。

    四、肾肿瘤化疗时饮食,化疗时患者因气血两伤,加之药物副作用,而阴液耗伤,气伤血耗,更应进食滋阴补气食物,如鱼羹、龟肉汤、香菇汤、银耳汤、苹果汁、银杏、鸡汤等,均可选择食用。如患者出现呕吐现象,可选用生姜汤,缓解病痛。


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