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老年性紫癜

老年性紫癜

    一、基本概述

    老年性紫癜(SenilisPurpura)是一种慢性血管性出血性血管性出血性疾病,多见于60岁以上男性及女性。其发病机制主要与皮肤、皮下组织及血管壁本身因素有关。患者皮肤发生老年性退行性变,胶原、弹性蛋白逐渐消失,皮下脂肪组织萎缩、松弛,使小血管周围失于支撑,血管脆性增加,导致局部出血倾向。出血斑直径为l~4cm,多在轻微外伤后出现。出血常见于暴露部位,如面部、颈部、下臂、手及小腿出现紫斑,呈深红色或紫红色。紫斑吸收缓慢,常留下棕褐色色素沉着。伴营养不良或高血压病的老年患者临床出血症状明显。

    在祖国医学中,虽无明确的老年性紫癜的名称,但依据其临床表现,可归属于“紫斑”的范围内,对此,古人有较深刻的认识。张景岳在《景岳全书·血证》中指出血证的病因为:“故有以七情而动火者,有以七情而伤气者,有以劳倦色欲而动火者,有以劳倦色欲而伤阴者,或外邪不解而热郁于经,或纵饮不节而火动于胃,或中气虚寒则不能收摄而注陷于下,或阴盛格阳则火不归原面泛滥于上;是皆动血之因也”。在《素问·调经论》中提出:“孙络外溢,则经有留血”;在《灵枢·邪气脏腑病形》中有:“心脉……微涩为血溢”。其中“孙络外溢”相当于后世所指的肌衄,是因终末小静脉或毛细血管破裂出血;“血溢”相当于小静脉破裂出血。元代朱丹溪较早提出内伤发斑,《丹溪心法·斑疹》说:“内伤斑者胃气极虚,一身火游行于外所致”。外科书籍,如《外科正宗》、《医宗金鉴·外科心法》等,将本病称为葡萄疫。在治疗方面,至宋代,以《太平圣惠方》为代表,已有了许多以清热解毒、凉血消斑为主要治则的方剂。明代陈实功《外科正宗·葡萄疫》指出紫斑的初病和久病的症状不相同,治疗上初宜清热凉血,久病多宜补益扶正。

    二、症状

    出血多见于颜面、颈部、上肢伸侧、手背及小腿。老年性紫癜的皮下出血吸收缓

    老年性紫癜

    慢,常持续数周,且紫癜小腿后往往长时间遗留褐色色素沉着,无不良后果。

    三、病因

    其基本病理改变是毛细血管脆性增高,老年人皮肤变薄,皮下结缔组织中的胶原、弹性蛋白及脂肪组织萎缩和退行性变,使皮下组织松弛,血管缺乏支撑,脆性增加。皮肤的营养障碍也可使小血管脆性增加。脆弱的小血管在受到压迫和牵拉时易破裂出血。出血最常发生于上述身体的暴露部位,表明阳光的光化作用也促成了胶原的变性过程,使这些部位的血管特别脆弱。另外,老年人血浆及白细胞内维生素C含量随增龄而进行性减少的生理性改变。慢性肝病、抽烟饮酒等因素也会加重这种出血的倾向。

    四、发病机理

    (一)肝肾阴虚

    肝喜条达而恶抑郁,若情志不畅,肝气郁结,日久气郁化火,肝阴耗损;或年老肾精不足,不能养肝,水不涵木,水少滋荣,导致精血不能互生,肝肾阴虚,虚火内生,血随火动,络破血溢,渗出于肌肤之间而成本证。

    (二)肾脏虚弱

    年老体弱,肾精不足,虚热内生;阴损及阳,肾阳不足,虚寒内生,血寒不与气俱行而成紫斑;或肾阳亏虚,命门火衰,脾土先于温煦,导致脾肾阳虚,统摄失职而出血。

    老年性紫癜

    (三)瘀血内阻

    年老久病,正气亏虚,不能推动血液的运行而血瘀;或肝肾阴虚,津亏不足以载血运行,导致血行不畅,甚至瘀塞。

    五、临床诊断

    (一)实验室检查

    (1)血小板计数正常。

    (2)止血功能正常。

    (3)毛细血管脆性试验阳性。

    (二)诊断标准

    (1)多见于60岁以上的老年男性或女性。

    (2)皮肤紫斑,直径大约在1~4cm,多见于暴露部位,如面部、颈部、下臂、手及小腿的伸侧。

    (3)部分受累皮肤有萎缩现象。

    (4)血小板对数正常。

    (5)束臂试验阳性。

    (6)止血功能正常。

    (三)诊断

    1.发病特点:主要见于老年人,无明显外感史,反复发作,发病与情志、久病、劳倦等因素有关。出血现象仅见于肌肤,以暴露部位多见。

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    2.症候特点:

    (1)皮肤出现青紫斑点及斑块。

    (2)以手背、颈部、上肢伸侧多见。

    (3)有慢性反复发作的病史。

    (4)除皮肤紫斑,极少有内脏出血的表现。

   六、鉴别诊断

    (一)丹毒:属外科皮肤病的范围之内,以皮肤色如红丹而得名。其轻者压之褪色,重者压之色不褪,但其局部皮肤灼热肿痛。

    (二)出疹:其与紫斑的共同处在于都有局部皮肤的改变。但紫斑之斑点是隐没于皮肤之内,已压之不褪色,抚之不碍手;而疹子是高出皮肤表面,压之褪色,抚之碍手。

    (三)原发性血小板减少性紫癜:表现为皮肤粘膜出血,有时伴鼻衄、齿衄,严重者可有便血、尿血、吐血,甚至于脑出血。实验室检查中,血小板计数减少,出血时间延长,24h血块退缩不佳,骨髓中巨核细胞有质和量的改变。

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    (四)感染性紫癜:是由于感染而引起的血管损害所致的紫癜。其机制是由于病原体直接损害血管内皮,也可因细菌毒素或自身免疫性反应,直接损害了毛细血管壁,以及血管炎、细菌栓塞形成等因素所导致的出血。本病止血功能正常,毛细血管脆性试验阳性,若并发弥漫性血管内凝血则会出现凝血机制异常,临床上见皮肤瘀斑、瘀点,并可融合成片,严重者并发弥漫性血管内凝血。

    (五)药物性血管性紫癜:发生于使用一些药物后,出现皮肤出血点,但并没有血小板质和量的改变。其发病机制据目前研究认为,可能是由服药后发生特异性抗血管抗体,产生免疫复合物引起血管内皮受损;或长期服用类固醇皮质激素使蛋白质分解代谢增强,皮肤及结统组织萎缩,使血管壁的脆性增加而引起皮肤紫癜。本病除毛细血管脆性试验阳性,止血功能正常。

    七、病理

    老年性紫癜的皮下出血吸收缓慢,常持续数周,且紫癜消退后往往长时间遗留褐色色素沉着,可能与巨噬细胞功能低下,血管内溢出的血液不能迅速消除有关。

    其基本病理改变是毛细血管脆性增高,老年人皮肤变薄,皮下结缔组织中的胶原、弹性蛋白及脂肪组织萎缩和退行性变,使皮下组织松弛,血管缺乏支撑,脆性增加。皮肤的营养障碍也可使小血管脆性增加。脆弱的小血管在受到压迫和牵拉时易破裂出血。出血最常发生于上述身体的暴露部位,表明阳光的光化作用也促成了胶原的变性过程,使这些部位的血管特别脆弱。另外,老年人血浆及白细胞内维生素C含量随增龄而进行性减少的生理性改变。慢性肝病、抽烟饮酒等因素也会加重这种出血的倾向。

    八、治疗

    老年性紫癜无不良后果,一般勿须特殊处理,维生素C的疗效尚未证实。

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    本病无有效治疗,临床上有学者应用维生素C口服或静滴治疗本病,依据是有试验证实随着年龄增长,正常人血浆及白细胞内维生素C的含量呈进行性减少,在60岁左右可达最低值,并认为这种生理改变可使老年人更易发生出血倾向,但用维生素C治疗未见疗效。

    中医治疗

    在中医学中﹐虽无明确的老年性紫癜的多称﹐但依据其临床表现﹐可归属于“紫斑”的范围内﹐对此﹐古人有较深刻的认识。张景岳在《景岳金书﹐血证》中指出血症的病因为﹕“故有以七情而动火者﹐有以七情而伤气者﹐有以劳倦色欲而动火者﹐有以劳倦色欲而伤阴者﹐或外邪不解而热郁于经,或纵饮不节而火动于胃﹐或中气虚寒则不能收摄而注陷于下﹐或阴盛格阳则火不归原而泛滥于上﹐是皆动血之因也”。在《素问﹐调经论》中提出﹕“孙络外溢﹐则经有留血”。

    在《灵枢﹐邪气脏腑病形》中有﹕“心脉微涩为血溢”。其中“孙络外溢”相当于后世所指的肌衄﹐是因终末小静脉或毛细血管破裂出血。“血溢”相当于小静脉破裂出血。元代朱丹溪较早提出内伤发斑﹐《丹溪心法﹐斑疹》说﹕“内伤斑者胃气极虚﹐一身火游行于外所致”。外科书籍﹐如《外科正宗》﹐《医宗全鉴﹐外科心法》等﹐将本病称为葡萄疫。在治疗方面﹐至宋代﹐以《太平圣惠方》为代表,己有了许多以清热解毒﹐凉血消斑为主要治则的方剂。明代陈实功《外科正宗﹐葡萄疫》指出紫斑的初病和久病的症状不相同﹐治疗上初病宜清热凉血﹐久病多宜补益扶正。 [1]

    西医治疗

    (一)治疗 注意保护皮肤,避免外伤及防止新损害。慎用皮质激素外用制剂,以免加重或诱发新的紫癜。纠正营养不良及治疗肝病。部分患者服用同化激素有效。维生素C、E及烟酸亦可酌情使用。

    (二)预后 本病很容易复发。

    九、预防

    (一)转归与预后。本病的预后一般良好。但由于本病属于内伤范围,故治疗周期略长。有少数患者因阴虚与火旺,血溢脉外与气虚不摄,互为因果。互相影响,使出血的病机不易除去,会使病情反复发作,缠绵不已。

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    (二)调护。调情志,勿过劳,尽量避免外伤。

    (三)预防。保护肢体,避免外伤,静脉穿刺后,局部压迫时间稍长。[2]

    十、注意事项

    本病还可以是某些老年疾病的表现,如高血压患者可由于动脉硬化导致毛细血管脆性增加而发生紫癜;血液病、结缔组织疾病、糖尿病及癌症等慢性消耗性疾病的患者,可因营养不良而发生紫癜。


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