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老年消化性溃疡

老年消化性溃疡

    一、疾病名称

    老年消化性溃疡  老年人要提高积极防治消化性溃疡病的意识。患了消化性溃疡病的老年人,在疾病活动期要配合医生做合理有效的治疗。

    此外,适当进行一定量的体力活动、避免精神紧张、充分休息、保持身心安静等都有利于溃疡的愈合。平时,老年人要保持有规律的生活起居,保证充足的睡眠,并要坚决戒除烟酒,不吃对胃刺激性大的食物,少用对胃刺激性大的药物。

    二、疾病分类

    老年病科

    三、症状体征

    症状不典型

    1、无痛性溃疡

    对照研究显示,无疼痛的老年消化性溃疡病人约占35%,而年轻人只有8%。

    2、疼痛不典型

    疼痛部位模糊,难以定位,呈不规则放射。如近端胃溃疡可以出现胸骨后疼痛,类似心绞痛;临近胃食管连接处的胃溃疡可以吞咽困难为首发症状,易与食管癌和胆绞痛等疾病相混淆;食管裂孔疝内的胃溃疡可表现为不典型胸痛,穿孔时可并发纵隔炎和胸腔积液。

    3、常以并发症首诊

    13%的老年患者以上消化道出血,穿孔、贫血并发症为首发表现。

    4、体重减轻可能是唯一或首发表现

    老年消化性溃疡病人,常因呕吐和食欲减退,以及与年龄相关的肌肉萎缩和营养贮备减少使体重减轻,体重减轻往往成为唯一或首发表现,易误诊为恶性肿瘤。

    5、老年人有时不能确切描述自己的症状,以至非特异腹部不适被误诊为其他并存疾病。如老年人多见的胆道疾病、食管裂孔疝和憩室病。

    并发症多

    1、上消化道出血

    上消化道出血是老年消化性溃疡最常见的并发症,据统计,≥70岁者其发生率高达80%,随着年龄的增长,不仅出血发生率高,而且出血量大,持续时间长,易于反复出血,死亡率高。老年组出血量>100ml者达25%,发生失血性休克者占14.6%。有研究表明,老年人消化性溃疡出血的死亡率是年轻患者的4—10倍,高达25%。因而上消化道出血已构成老年消化性溃疡的第一位死因,占本病死亡的1/2—1/3。

    2、穿孔

    穿孔占老年人消化性溃疡并发症的第2位,其发生率为16%—28%,比青年人高2-3倍。由于老年人反应迟钝和腹壁肌肉薄弱,很少出现剧烈上腹痛和板状腹,常无典型临床表现或表现为轻、中度局限性压痛、反跳痛及肌紧张。据统计约半数病人发病24h以上才就医。25%-33%的病人以突发衰竭为首发表现;30%-65%的病人穿孔前无消化性溃疡的症状。这些因素延误老年人消化性溃疡穿孔的诊断。Narayanan等报道约有1/4老年溃疡穿孔患者行腹部X线检查时,非壹腹腔中没有游离气体,所以不能因此而排除溃疡穿孔的诊断。

    3、幽门梗阻

    消化性溃疡引起的胃输出梗阻的发生率在西方国家明显下降,但在发展中国家仍不少见。输出道梗阻是由于十二指肠溃疡造成的十二指肠变形所致,胃溃疡引起者较少见。所有消化性溃疡合并输出道梗阻病人均有长期溃疡病史,病人常有体重减轻、消瘦和代谢紊乱。

    4、癌变

    老年溃疡癌变率为2%—6%。多数学者认为胃黏膜上皮由于反复破坏,可以有异性增生转而发生癌变,故主张对老年胃溃疡者应作定期随访。老年人巨大溃疡应与癌性溃疡鉴别。若经正规治疗,症状无明显改善或疼痛规律改变,大便隐血持续阳性,体重下降,消瘦明显。X线龛影持续存在或出现充盈缺损,应警惕癌变的可能。有些病人的癌并溃疡可被边缘上皮细胞修复,表现胃溃疡愈合的征象若这类病人已在服用H2受体拮抗剂类药物,常会误以为是良性溃疡经药物治疗后而愈合。因此,应定期行胃镜检查,胃镜是安全可靠的检查方法,活检可鉴别恶性病变。

    复发率高

    本病治愈后1年复发率为10.3%,以后每年递增约10%。单纯用H2受体拮抗剂治疗者停药后1年内复发率为50%—80%,80%复发溃疡位于疤痕部位及其附近。老年患者复发率高可能与下列因素有关:①老年人溃疡大而深愈合差,②老年人感觉迟钝,适应能力较差,精神较易紧张,③老年患者常有肝硬化、脑血管疾病、糖尿病、动脉硬化、抑郁症等疾病,可导致胃黏膜屏障减弱和调节胃肠道功能的自主神经功能紊乱④老年人吸烟理事长,吸烟与溃疡复发有关⑤老年人因多病共存,须用多种药物治疗,有些药物(解热镇痛剂、口服降糖药、糖皮质激素等)可引起溃疡复发,⑥老年人胃排空延长,易导致胃潴留,引起胃溃疡⑦HP感染随增龄而升高,可能与老年消化性溃疡的发生及复发有关。

    并发疾病多

    老年消化性溃疡伴有其他疾病(高血压病、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等)者占47%,而青年患者仅占17%。由于长期服用治疗这些疾病的药物,可刺激胃黏膜而导致溃疡,如糖尿病可诱发胃溃疡,肝硬化易并发胃溃疡等。因此,因积极治疗这些疾病,否则溃疡难以愈合。

    疾病特点

    1.胃痛不典型。2.高位溃疡较多,巨大溃疡较多。3。出血,穿孔等并发症发病率显著提高。

    四、疾病病因

    (一)胃黏膜抗溃疡能力降低

    老年人胃动脉发生硬化,血流减少,胃黏膜发生萎缩,黏膜和重碳酸盐分泌减少,胃黏膜上皮更新率降低,从而导致抗溃疡形成能力下降,有利于消化性溃疡的发生。

    (二)胃激素分泌亢进

    老年人常有胃蠕动功能减退,使事物淤积刺激幽门管,导致胃激素分泌亢进,胃液酸度增加,促使溃疡形成。

    (三) 肺功能减退

    老年人常有肺部疾病,肺功能减退,一方法因缺氧导致胃壁血管收缩,使胃黏膜抵抗力降低,另一方面因二氧化碳潴留,促使胃壁细胞的碳酸酐酶活性亢进,胃酸分泌增加,诱发或加速溃疡形成。

    (四)服用多种药物

    老年人常患多种疾病,比青年人须服用更多的药物,尤其是非甾抗炎药,可直接刺激胃黏膜的分泌或刺激胃酸分泌,损伤黏膜形成溃疡。NSAIDs为消化性溃疡的致病因素之一。而老年人消化性溃疡与NSAIDs的关系更为密切。其原因有二:一是老年人胃和十二指肠黏膜更易受到NSDIDs损害地由于老年人血清白蛋白水平下降,肝血流量减少和肾小球滤过率降低,使得NSAIDs为易于在体内聚集,增加其毒性。其二是老年人使用NSADIs的人数较多。据估计,西方国家有11%—16%60岁以上的老年人服用NSAIDs,占医疗处方的一半。而且NSAIDs中就非处方用药,因而实际用药人数更多。在美国,给65岁以上的病人所开的处方中,9.4%的有止痛药,另外还有39.6%的非处方用药,此外NSAIDs还能增加老年人消化性溃疡并发症的发生率,使老年人消化性溃疡的死亡率增加2%—4%。因此,老年人使用NSAIDs应特别谨慎,尤其对于那些有溃疡病症状或证实有消化性溃疡的老年人。

    (五)幽门螺旋杆菌(HP)感染

    HP与消化性溃疡的发生关系密切,在本病的发病中有很重要的作用。有资料报道,十二指肠溃疡患者的HP的检出率高达85%—100%,胃溃疡患者的检出率为60%—75%,有人提出无HP就无溃疡的观点。在老年人,HP的感染随着年龄增长而增加,但就其在老年人消化性溃疡中的地位仍有待于进一步研究。

    五、诊断检查

    X线检查

    X线钡餐胃肠道造影是常用的一种诊断溃疡病的方法,当前多采用钡剂和空气双重对比造影技术。溃疡病的X线征象可分为直接和间接两种:患者吞服钡餐后,钡剂充盈存积于溃疡的凹陷处,X线检查时呈现现一致的秘影(即龛影),为直接征象。由于溃疡周围组织的炎症和水肿,以及随病程发生的纤维组织增生和收缩,则会出现龛影周围透明带、局部痉挛和激惹现象,周围黏膜皱裂向溃疡集中和十二指肠球部变形等间接征象。

    纤维胃镜检查

    对于怀疑有消化性溃疡的老年病人,胃镜检查优于X线钡餐检查,被公认为是当前诊断溃疡病最优方法。从内镜下观察不仅能明确溃疡的存在,而且还可以估计溃疡的大小、溃疡周围黏膜炎症的轻重、溃疡面上有无学滚线路以及可准确地评价药物治疗的效果。此外,还可采取黏膜活检做病理组织学检查,排出恶性溃疡的可能性。

    X线钡餐和胃镜检查均证实,老年人近端胃溃疡较年轻病人常见,反映了老年人较高的胃炎患病率和幽门腺向胃近端迁移,后者的发生率随年龄增长而增加。巨大溃疡在老年人并不少见。少数情况下,溃疡表面覆盖血液和食物残渣,胃镜下可与胃癌混淆十二指肠巨大溃疡的X线钡餐征象可类似正常球部或憩室。穿透性溃疡可与临近器官形成瘘道,如胃—结肠瘘,钡餐检查时钡剂从瘘道直接进入结肠或钡灌肠时钡剂则从结肠进入胃和十二指肠。

    胃酸测定

    总的来说,十二指肠溃疡患者的基础胃酸排出量和最大胃酸排出量高于正常人,胃溃疡患者的胃酸排出量则正常或低于正常。但是,老年溃疡病患者的胃酸排出有很大的个体差异,不能作为确定诊断的标准。

    粪潜血试验

    有一部分活动性溃疡患者的粪潜血试验可呈阳性反应,当溃疡愈合后粪潜血消失。粪潜血试验虽无诊断学意义,如果连续检测对判断溃疡病好转与否有一定帮助。

    诊断与鉴别诊断:部分老年人消化性溃疡病人的症状较典型,可作出初步诊断。对疑诊病人首选X线钡餐检查,如发现典型龛影,可确定诊断。如X线钡餐检查仍不能明确诊断,或良、恶性溃疡鉴别有困难时,应行内镜检查并做活检。老年消化性溃疡须与功能性消化不良、癌性溃疡、胃泌素瘤鉴别。前二者内镜结合活组织检查可体够明确的鉴别,后者需做胃酸分泌和血清促胃液素测定。老年消化性溃疡还应与胆囊结石、胆囊炎鉴别,腹部超声检查可提供鉴别的证据。当高位溃疡出现吞咽困难时,应与食管裂孔疝和憩室病鉴别。少数病人出现胸骨后疼痛,心电检查有助于与心脏病区别。

    六、治疗方案

    药物治疗

    老年消化性溃疡的药物治疗研究较少,原因之一是老年病人由于伴发疾病的存在,常服用其他药物而未被纳入临床研究。另一原因是老年病人不能接受多次内镜检查或安慰剂治疗而退出研究。年龄是否影响抗溃疡药物的疗效有争论。一些研究者指出,老年消化性溃疡病人溃疡愈合较年轻者慢,而另一些学者则认为,高龄并不影响药物促进溃疡愈合。传统抗溃疡药物治疗老年人消化性溃疡仍有效。有研究认为,小剂量抗酸药也能取得与H2受体拮抗剂同样的疗效。研究表明,年龄本身不是发生不良反应的危险因素。但是,老年人因伴发病较多,应注意H2拮抗剂与其他药物的相互干扰。例如,第三代H2拮抗剂法莫替丁与硝苯地平合用时能影响心脏的收缩功能,尤其对于充血性心力衰竭者。肝、肾功能不良者应减少H2受体拮抗剂的剂量。硫糖铝为黏膜保护剂,其抗溃疡作用与制酸无关,很少与其他药物相互干扰,适于老年消化性溃疡病人。传统的用量为1g,4/d,进餐前1h服药。然而,有研究显示,硫糖铝2/d服药的疗效与4/d相当。人工合成前列腺素具有抑酸和黏膜保护双重作用,研究表明,其治疗溃疡的疗效并不优于传统药物,质子泵抑制剂能促进难治性溃疡和慢性复发性溃疡的愈合,在老年消化性溃疡中的治疗价值有待进一步研究。抗胆碱药物由于引起尿潴留和青光眼等并发症,一般不用于老年消化性溃疡病人的治疗。 难治性溃疡在老年病人中并不少见,其原因之一是对治疗的顺应性差,难治性溃疡的治疗包括加大H2受体抗剂的用量,或改用更强的抑酸药物如质子泵抑制剂,或换用铋剂。对HP阳性的溃疡病患者,治疗上应加用HP的药物。

    高龄被视为溃疡复发的危险因素之一。据报道,至少一半的老年溃疡病人在停药后数月内有一次溃疡复发。溃疡治愈后继续持续治疗能减少溃疡复发和溃疡并发症的发生。目前尚不清楚究竟哪些病人需要维持治疗。一般认为,出现以下情况应给予维持治疗:①有长期溃疡病史②初治溃疡难以愈合③有明显溃疡病家族史④有溃疡并发症史。

    此外,伴有其他疾病的老年消化性溃疡病人,如一般情况较差,也应给予维持治疗,因为这类病人一旦出现并发症,则预后不良。老年溃疡病人如持续服用NSAIDs,也是维持治疗的适应证。

    并发症的治疗

    1、出血

    是老年人消化性溃疡最常见的并发症。老年病人出血量大,易于反复发作,死亡率达25%是年轻病人的4—10倍。一些研究者认为,胃溃疡较十二指肠溃疡更易出血,但死亡率是否更高,则意见不一致。老年病人耐受低血压的能力差,尤其是使用血管扩张剂者,这些药物干扰机体对血液丢失的代偿反应。老年人消化性溃疡并发出血需要严密监护,应常规给氧,有效补充血容量,止血措施包括药物、内镜下止血和手术治疗。药物止血的疗效不肯定。内镜止血疗效确切,可减少再出血的发生率和输血的需要量,降低紧急手术率,特别适于消化性溃疡并发出血的老年病人。迄今为止,手术是止血和预防再出血最有效的方法,大多数学者主张,60岁以上消化性溃疡并发出血的病人应早期实施手术治疗,以减少手术死亡率。

    2、穿孔

    居老年人消化性溃疡并发症的第2位,与年轻病人不同老年人消化性溃疡穿孔很少自行愈合。须紧急手术治疗。手术的方式多为修补术。如病人年龄小于70岁,一般情况较好,偶可施病灶切除治疗。据统计,老年人消化性溃疡并发穿孔紧急手术的死亡率为30%—50%一般不主张保守治疗,除非病人一般情况很差,或保守治疗病情迅速改善。

    3、输出道梗阻

    由输出道水肿和变形所致,大多数病人的梗阻为器质性,因而内科治疗效果差,手术治疗不可避免,因系择期手术,手术死亡率较低。

    七、疾病预防

    预防老年人应尽量避免NSAIDs的应用。如实属必要。可服用药物预防(如H2受体拮抗剂等)。戒烟也可减少溃疡的发生和复发。对于HP阳性的溃疡患者,治愈HP感染有助于减少溃疡病的复发。

    八、用药安全

    1、饮食应定时定量,少食多餐;热能充足,营养平衡,适当控制脂肪摄入量;饮食宜清淡,易消化的食物。

    2、忌烟酒、浓茶、浓咖啡、胡椒粉、咖喱粉等;不食油炸、烟熏、腌腊食品。

    3、禁食易产气食品,如生葱、生萝卜等;烹调加工,宜做细制软,避免过甜、过酸、过咸。

    4、提倡细嚼慢咽的进食方式,有利于增加唾液分泌、中和胃酸;

    5、避免精神紧张,促进胃粘膜血循环,有利于溃疡愈合。


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