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老年人心脏传导阻滞

老年人心脏传导阻滞

    一、病因

    年龄是影响心脏传导阻滞发生率的重要因素,特别是合并有器质性心脏病的老年人发生率更高,性别本身对传导阻滞影响不大,少部分先天性房室传导阻滞有家族遗传倾向。窦房传导阻滞绝大多数见于器质性心脏病,老年人常见病窦和冠心病,房室传导阻滞主要见于各种原因引起的左房肥大或扩大,如风湿性心脏病二尖瓣狭窄及原发性心肌病还常见于心房肌的急慢性缺血心房梗死及高血钾症或奎尼丁等药物作用。此外,心房肌由于纤维化,脂肪浸润或淀粉样变等退行性病变,心室内传导阻滞,尤以冠心病多见。

    二、临床表现

    1.症状

    房室传导阻滞患者症状除受原有心脏病及心脏功能状态的影响外取决于阻滞的程度及部位。

    (1)无症状 见于一度房室传导阻滞此型预后良好。二度Ⅰ型房室传导阻滞或某些慢性间歇性房室传导阻滞者。

    (2)有症状 二度Ⅱ型房室传导阻滞时,如被阻滞的心房波所占比例较大时(如房室3∶2传导)特别是高度房室传导阻滞时,因心室率下降出现心动过缓头晕乏力、胸闷、气短及心功能下降等症状三度房室传导阻滞的症状较明显,其造成血流动力学的影响取决于心室逸搏频率的快慢在希氏束分叉以上部位的Ⅲ度房室传导阻滞,对血流动力学的影响较小,患者虽有乏力活动时头晕,但不至发生晕厥;发生于希氏束分叉以下的低位的三度房室传导阻滞,对血流动力学影响显著患者可出现晕厥,心源性缺氧综合征,甚至猝死。

    (3)不典型症状 某些患者出现一些不典型症状,如全身乏力疲劳或低血压状态等。需要进一步检查方可确诊。

    2.体征

    (1)无体征 一些一度房室传导阻滞的患者可以无体征。

    (2)一度房室传导阻滞 体格检查可发现心尖部第一心音减弱这是由于心室收缩的延迟,使心脏内血液充盈相对较满房室瓣在关闭前已漂浮在一个距闭合点较近的位置上因此关闭时瓣叶张力较低,关闭所产生的振动较小所致。

    (3)二度房室传导阻滞 文氏型二度房室传导阻滞,心脏听诊有间歇,但间歇前并无过早搏动第一心音可随PR变化发生强弱改变二度Ⅱ型房室传导阻滞可有间歇性漏搏,但第一心音强度恒定,房室呈3∶2传导时,听诊可酷似成对期前收缩形成的二联律。

    (4)三度房室传导阻滞 其特异性体征是心室率缓慢且规则并伴有第一心音强弱不等特别是可出现突然增强的第一心音即“大炮音”第二心音可呈正常或反常分裂如心房与心室收缩同时发生颈静脉出现巨大“A”波。

    三、检查

    心脏在每个心动周期中,由起搏点、心房、心室相继兴奋,伴随着生物电的变化,通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形(简称ECG)。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。完全性房内阻滞见于高钾血症。

    三支阻滞时希氏束电图出现H-V延长。

    四、诊断

    根据典型心电图改变并结合临床表现不难作出诊断。为估计预后并确定治疗,尚需区分生理性与病理性房室传导阻滞房室束分支以上阻滞和三分支阻滞以及阻滞的程度。

   五、治疗

    房室传导阻滞的治疗方法,原则上取决于房室阻滞发生的原因(病因是否能消除),病程(急性还是慢性),阻滞的程度(完全性还是不完全性)及伴随症状。

    若有明确的病因,应积极治疗原因。如洋地黄过量,急性心肌梗死,病毒性心肌炎,感染及中毒者。急性房室阻滞的病因常为急性下壁心肌梗死、急性心肌炎或其他心脏外因素,如药物影响,电解质紊乱等。多数情况下传导系统的损伤是可恢复的。因此对无明显血流动力学障碍的一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞,可不必处理,仅处理原发病即可。二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞,应根据阻滞的部位及心室率多少而采取不同的措施。

    2.对症治疗

    (1)异丙肾上腺素 房室传导阻滞,心室率低于40次/分钟,应给予异丙肾上腺素静滴。

    (2)激素 急性心肌梗死、风湿性或其他原因的心肌炎,心脏直视手术后的高度或完全性房室传导阻滞,应用肾上腺皮质激素治疗。可用泼尼松(强的松)或地塞米松。皮质激素有助于消除传导组织的炎症或应用和缺血或损伤引起的炎性反应外,对传导功能有直接促进作用。

    (3)阿托品 口服或加入溶液中静点,可提高房室传导阻滞的心率,适用于阻滞位于房室结的患者。或应用山莨菪碱(654-2)。

    (4)氨茶碱 能提高高位起搏点心率及改善心脏传导。

    (5)碱性药物 (碳酸氢钠或乳酸钠),有改善心肌细胞应激性,促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用,尤其适用于高血钾或酸中毒。

    (6)促进心肌细胞代谢的药物 如强极化液,二磷酸果糖(1,6-二磷酸果糖)。

    3.人工心脏起搏器

    (1)临时起搏 ①心室率慢,有血流动力学变化的二、三度房室传导阻滞,尤其是房室束分支以下阻滞。②急性心肌梗死,急性心肌炎。③心脏手术或施行麻醉,冠脉造影等。

    (2)永久性起搏器 慢性二度Ⅱ型房室传导阻滞、持续高度或三度房室传导阻滞、伴有头晕、乏力等心脑供血不足症状,活动量受限或有阿-斯综合征发作者,均可安装永久性起搏器。

    4.选优方案

    二磷酸果糖(1,6-二磷酸果糖)(静滴)+山莨菪碱(654-2)+强极化液+起搏器(必要时)。


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