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老年猝死型冠心病

老年猝死型冠心病

    一、疾病名称

    疾病名称:老年猝死型冠心病

    疾病科室:老年病科

    疾病症状:气促

    疾病用药:利多卡因气雾记

    易发季节:冬

    人体部位:胸部

    相关系统:循环系统

    二、疾病概述

    目前认为,本型病人心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞,引起心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。

    治疗:普及心脏复苏抢救的知识,对挽救本型病人的生命有重大意义。对冠心病病人及时地进行治疗。对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现。及时选用抗心肌缺血药、抗室性心律失常药、应用β阻滞剂或用消蚀术等方法处理,抑制或消除这些异位兴奋灶,则对预防猝死的发生很有帮助。常有心室颤动或室性心动过速发作的病人,可考虑安置埋藏式自动复律除颤器。

    三、疾病分类

    老年病科

    四、症状体征

    猝死型冠心病是冠心病最凶险的一种临床类类型,发病后即刻或数分钟内死亡(瞬间死亡)者占30%-35%,1h内占与60%-75%。死亡愈快,冠心病可能性愈大。男性发病后1h内死亡者几乎全是冠心病所致,猝死多发生于夜间和清晨,可能与以下因素有关:①夜间睡眠时,机体内发生三低(血容量自动减少500—800ml、血压自动下降、血液循环自行减慢),一高(血黏度升高)可导致冠脉比闭塞不通。②冠脉痉挛一方面市由于冠脉α受体兴奋性在夜间及清晨最高,另一方面是夜间血小板字形黏附和聚集释放血栓素A2所致,③冠脉血栓,一是夜间血粘度升高和血小板黏附、聚集等功能增强,二是清醒后血压升高,使粥样斑皮崩迫而形成创面,易形成冠脉血栓。④清醒后交感神经兴奋,儿茶酚胺增多,血压升高,心律增快,导致心肌耗氧气一量增加,傍晚猝死可能与进食、饮酒、活动期向不活动期移行有关。

    据统计,1/5的冠心病患者以猝死作为首发后唯一表现,而以往无明确的冠心病史,猝死的临床表现如下:

    先兆

    猝死前可以无任何先兆症状,也可以在猝死前数分钟至数天出现心前区痛、胸闷、气促、室性早搏或急性心肌梗死的表现。在夜间发生者,死前可有异常喊声或惊叫声。

    体征

    心脏丧失有效收缩10~15s,即表现为神志不清、抽搐、呼吸减慢、变浅或停止、发绀、脉搏消失、血压为零。心脏停搏30~40s后,出现瞳孔所大,对光反应及神经反射消失。

    心电图

    原发性室颤病表现为室颤波粗大,易被电复律。而激发性室颤是各种器质性心脏病的终末表现,室颤波细小难以除颤复律。窦性静止在心电图上表现为一条直线,可有缓慢的室性自搏心律。电—机械分离在心电图上有规则的P、QRS、T波群、但无新发作有效收缩。窦性静止和电—机械分离常见于老年心肌梗死,常常伴有梗死范围大,冠脉血栓形成或心脏破裂。

    五、疾病病因

    冠心病猝死的原因是电衰竭而非泵衰竭。电衰竭表现为原发性心脏骤停(指无任何原因的情况下,发生意想不到的心脏骤停),包括原发性室颤(80%—90%)、窦性停搏和电机械分离(各占5%—10%)等三种形式。本病是在冠状动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或微循环堵塞,引起心肌急性却血,造成局部电生理紊乱而导致严重心律失常特别是室颤所致。冠心病发生心衰后,按伴有严重的冠脉病变和心肌病变,猝死发生率很高,但在心脏骤停前,36%—46%的患者表现为心动过缓或电—机械分离。另一部分患者则为持续性室速,并未见心衰的恶化征象,故心衰不是冠心病猝死的直接原因。冠心病猝死的另一原因是由于广泛心肌梗死、心脏破裂,神经反射等所致的休克。

    大约1/3—1/2患者有下述诱因:①精神因素:情绪异常激动、精神紧张可引起交感神经系统过度兴奋,儿茶酚胺明显增加,使心肌室颤阈值降低而造纸猝死。如一场剧烈的拳击、赛马及球赛后,可发生不少例数的猝死。②剧烈运动:老年冠心病患者过度的体力活动(尤其在饱餐和寒冷时),不仅增加心肌耗氧量,而且还降低重度冠心病患者的心输出量和血压,使已缺血的心肌更加供血不足而诱发猝死。③饮食因素:老年人饮食过量(尤其是高脂饮食)、大量饮酒和吸烟等可诱发急性心肌梗死和猝死。④电解质紊乱:血钾血镁过低或过高,均可诱发猝死。⑤药物:各种抗心律失常药都有不同程度的致心律失常作用而诱发猝死。Ia类抗心律失常药引起扭转性室速,Ic类抗心律失常药易产生单纯性室速,β受体阻滞剂和钙拮抗剂可导致房室传导阻滞和窦房结功能不全,洋地黄中毒产生房速伴房室传导阻滞等。

   六、病理生理

    冠心病猝死者的尸检表明,陈旧性心肌梗死占75%,而新近心肌梗死仅占20%,慢性冠脉病变往往表现为多支严重病变,尤其是老年人,而单支病变少见。由新鲜血栓堵塞所致的急性冠脉病变占10% 猝死多发生于心肌坏死之前。在一组64例冠心病猝死患者中,27例30s内猝死者均无极极急性心肌梗死的组织学改变,37例1—24h内猝死者有急性心肌梗死证据者仅占18%,因此,冠心病猝死愈讯心肌组织的急性无损伤月少。由心脏破裂所致的猝死多见于老年高血压病人。猝死与冠脉病变范围与程度并无一定关系,有些冠脉病变严重而粗支循环好,不一定发生猝死。另一些冠脉病变较轻,却在一定的诱因作用下,发生猝死。因此在很大程度上,冠心病猝死需决于各种原因所致的心肌缺血和心电不稳定状态。

    七、诊断检查

    诊断猝死型冠心病的主要依据是原有冠心病史的此次骤然死亡。对于过去未被诊断为冠心病,则诊断猝死型冠心病属臆侧性的,应做尸检才能正式。病理检查可见冠状动脉粥样硬化性改变。但多数冠脉内无血栓行政,管腔未完全闭塞,也见不到急性心肌坏死的病理变化,通常将突然死亡经复苏成功者诊断为原发性心脏骤停,若复苏失败或未做复苏者则诊断为猝死,诊断本型冠心病须与下述情况相区别:

    肌梗死型冠心病

    已确诊为急性心肌梗死,死者若迅速死于严重的心律失常、心衰、休克、及心脏破裂、应诊断为心肌梗死型冠心病、而不宜诊断为猝死型冠心病。对于未住院而迅速死亡的急性心肌梗死不少见,因死亡时无人在场,无法提供死前的正王,也缺乏心电图及酶学资料,鉴别诊断十分困难,只能依靠尸检来判断。

    其他心性猝死

    只须了解患者原来所患心脏病的病因由此诊断。与中青年相比老年人猝死由肥厚性心肌病所致者较少见,而由主动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤所致者较多见。

    非心脏猝死

    神经系统(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎)、呼吸系统(敷衍、窒息、睡眠、呼吸暂停综合症、哮喘持续状态),消化系统(急性胰腺炎、急性腹膜炎、上消化道大出血)及内分泌等疾病均可引起猝死,须与之区别。老年人非心性猝死较中青年人多见。肺炎和急性胰腺炎不一定引起青年人猝死,但可以是老年人猝死的原因,知识在老年人猝死中多见,老年人猝死的临床诊断政府率相对低,如不做尸检就不清楚死因,有的猝死者尸检也难以肯定死因。

    八、治疗方案

    治疗原发性心脏骤停是心肺复苏的指证,心肺复苏成功率取决于是否能及时、正确的施行先戳抢救、若抢救及时,方法正确,半数患者可救活。

    1、心肺复苏

    ①立即进行胸部拳击,一次无效者可重复2—3次,然后做夭啃伦靼囱故鹾涂诙钥谌斯ず粑???夏耆艘蚬侵适杷啥?Ρ苊庑毓羌袄吖枪钦奂捌洳⒎⒅ⅰ"诰】斓缁鞒??S捎诙嗍?颊呤窃?⑿允也??拢?恍胗眯牡缤祭粗な刀?苯佑?00—300J电给无效者重复使用数次。心脏骤停后4min内进行电给除颤者成功率为52%,>4min使用者存活者仅占4.8%,因此尽快电给颤是抢注成功的关键。③尽早建立上肢静脉通道,有利于药物治疗。肾上腺素是复苏中关键性药物,其主要作用是兴奋α受体,收缩血管,升高主动脉内舒张压。因心内注射须停止心脏按压并可能将药物注入心肌及冠脉,故宜采用静脉注射。只有无法静脉给药时才心内注射。窦性静止和电-机械分离者还应加阿托品静脉注射。异丙世上先素是β受体兴奋剂对复苏无效,去甲肾上腺素引起心肌坏死现已放弃不用。利多卡因有利于心电稳定和提高室颤阈值,,现已常规使用。④气管插管给药是近年来抢救治疗的一大进展。若重复给要最好通过导管给要长度与气管内插管长度相等。此途径用药吸收完全,奇效训迅速,作用时间持续长,如肾上腺素给药后15s内浓度达高峰,作用持久。阿托品、利多卡因、阿尼利定等药物均可新式后经器官给药<10ml/次,而氯化钙、去甲肾上腺素及碳酸氢钠则不能经此途径给药。

    2、复苏后处理

    (1)维持循环功能:复苏后可因血容量不足,心肌收缩无力,酸中毒、电解质紊乱及微循环障碍等原因,导致低血压。如血压<10.7—12kPa(80—90mmHg)时,在纠正上述异常的基础上使用升压药物,必要时,测定肺楔压以指导治疗。

    (2)防治脑损害:脑组织对缺氧的耐受性最差,必须重视脑组织的保护。降温疗法(使用冰帽和冬眠3—5d,使肛温降至32℃左右)可降低脑组织代谢率,提高对缺氧的耐受性。减少脑组织损害和脑水肿(2—3d达高峰)。同时,使用地塞米松(20—40mg/d)、适量的甘露醇及促进细胞代谢的药物。

    (3)预防急性率肾衰:心脏停跳活地血压为持续时间长,可引起急性肾衰。复苏后如尿少应先静脉扩容。无效再静脉注射呋塞米。若乃量增加不到40ml/h或肺楔压上升,应按急性肾衰处理。

    九、疾病预防

    1、治冠心病:及时诊断和治疗心脏期质性疾病,是防止猝死的首要措施,积极开展冠心病的防治工作,对于防止猝死是至关重要的。

    2、避免诱因:设法避免激动行为和心理应激因素诱发冠脉固定狭窄并冠脉痉挛。

    3、药物预防:

    (1)β受体阻滞剂:通过提高室颤阈值,降低猝死率。

    (2)胺碘酮:能有效地降低心肌梗死后的病死率,特别适应于不能应用β受体阻止剂的高危患者。

    (3)抗凝抗血小板药:防止血栓形成

    (4)他汀类:如辛伐他汀通过降低血脂来稳定脂质斑块,减少冠脉血栓形成,从而降低猝死率。

    (5)血管紧张素转换酶抑制剂:不仅能防止心脏扩大和室壁瘤的发生,而且能防止心脏破裂和猝死。

    (6)长效钙拮抗剂:有效的血压,有助于减少高血压病人的猝死。

    基于冠心病猝死多发生于夜间和清晨,预防的重点应放在夜间和清晨起床前后。可在临睡前服二硝酸异山梨酯10mg,阿替洛尔6.25—12.5mg及肠溶阿司匹林50mg三种药物(有人称为防猝死合剂),以预防猝死和急性心肌梗死的发生。

    4、器械植入

    (1)程控起搏器:植入后通过快速、短促起波,消除室性心律失常。

    (2)自动除颤器:植入后能识别和自动放电矫正室速和室颤。

    5、普及心肺复苏技术:美国西雅图市经过10年间的培训使20万医务人员、消防人员及电气工工人等掌握了心肺复苏技术,猝死的现场抢救成功率达到60%,其中80%的患者有较长期的生存。因此,普及心肺复苏技术是预防和抢救猝死的重要措施之一。

    十、用药安全

    猝死型冠心病是冠心病的一种类型,在各种心脏病导致的猝死中,猝死型冠心病占大多数。猝死作为冠心病的一种类型。


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