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原发性共同性内斜视

原发性共同性内斜视

    一、治疗措施

    屈光性调节性内斜视

    应该适当矫正屈光不正,以恢复双眼单视功能。至于如何矫正。依照年龄有所不同。

    年龄在4~5月以内婴儿的内斜视,包括间歇性内斜视,如远视在+2.00D以上,就配戴眼镜,包括全部检查影结果,再加上+1.50D附加度数。因为婴儿几乎全是看近,要测量瞳距大小,有时需要使用弹力带子。

    过去有一种错误概念,即多数婴儿是远视,随年龄增大,远视度数逐渐减少,事实上只有10%的1岁以内婴儿为双侧远视在+2.00以上,并且远视随年龄增长有增加的趋势,而不是减少,直到7周岁以后,远视度数才逐渐减少。

    4月~4岁婴幼儿,如有内斜,屈光度数有大于+1.50D,对检影结果全部予以矫正,但不附加度数。

    4岁上以儿童,如有内斜,应该给以最小度数镜片,以产生双眼单视、内隐斜以及最佳视力。治疗目的是内隐斜,而不是完全正位。因为患儿处于内隐斜状态,可以保持、训练并增加融合性散开幅度。在4岁儿童,如果将检影度数全部矫正,可能达不到最好视力,如果度数稍微减少,视力可以提高,并有双眼视,但不能为增加视力将远视度数减少过多,这样患儿可呈间歇性内斜视,立体视觉可遭到永久性损害。

    若患儿调节性内斜视已发展恒定性内斜视,有单眼注视倾向,且有弱视,应该对检影度数予以全部矫正,包扎健眼,治疗弱视,一旦视力恢复,应做脱抑制及融合性散开训练,以恢复双眼单视。

    如患者合并有垂直性偏斜、A-V征,除矫正屈光不正,治疗调节性内斜视之外,仍需手术治疗。

    (hige AC/A accommodative esotropia)

    4~5月以内婴幼儿,应配戴眼镜。将全部检影度数予以矫正,再际加+1.50D,但不需要双焦点镜,因为婴幼儿视力主要是近用。

    5岁儿童,应将检影度数全部矫正,再加+3.00D的双焦点镜。所附加的度数,位置一定准确,应位于下睑的上缘处,它与老光镜不同,如果双焦点镜位置太低,则无效果。

    如戴眼镜后,仍有残余内斜,应再予验光,若度数相差大于+1.0D,应重新配镜。

    大一点婴儿3个月复查一次,2~5岁幼儿6个月复查一次,5岁以后每1年复合一次,复查时应作检影检查,在4~5岁幼儿,如果度数相差大于+1.0D,应予换镜。

    和屈光性调节性内斜视一样,高AC/A调节性内斜视,严重问题是弱视。屈光矫正后,应定期随访,避免产生发育性弱视(development amblyopia)。若患者未随访,可发生发发育性弱视,则治疗措施应强有力,遮盖治疗是首选方法,如果患儿不愿做遮盖治疗,也可做压抑疗法。

    如果患儿年龄已超过5岁,可以适当减少双焦点镜度数0.75~1.0D,目的是维持融合,并使看近时处于内隐斜状态。这样可以训练融合散开能力,等患儿已达到9~10岁时,可以去掉双焦点镜,但仍应做正位视(orthoptic)训练,解除抑制,训练其融合散开能力。

    局部用抗胆碱酯酶剂,即协助去掉高AC/A调节性内斜视的双焦点镜,通过逐渐减少制剂的浓度,其融合性散开能力可逐渐增大。

    部分调节性内斜视

    不论是哪种形式,治疗是首先全部矫正其调节部分,如仍有弱视,应做遮盖治疗,如弱视已经治愈,应手术矫正其残余的内斜视。应测量看远及看近的斜度,手术量是根据矫正以后看远的残余斜视度,此测量仅仅作为手术时的一般参考。例如有一高AC/A比值,经验是手术量比所测得的量,再多作一些。例如看远时内斜18△,原设计为双侧内直肌后徙3mm,可以增加为双侧后徙3.5mm,也可以作双侧内直肌后固定手术。

    二、发病机理

    屈光性调节性内斜视

    (refractive accommodative esotropia)是发病机理,是由于有未被矫正的远视合并有融合性散开幅度(fusional divergence amplitude)不正常。如果病人有远视眼,为了使视网膜成像清晰,则需要调节,调节的改变引起集合的变化,称为调节性集合(accommodative convergence)。换言之,每一屈光度的调节,都伴有若干三棱镜屈光度调节性集合,这种比例称为调节性集合和调节之比〔accommodative convergence (AC)/accommodation(A)〕,即AC/A比例。患者是否产生内斜,不仅取决于远视的量,也取决于融合性散开的储备力(fusional divergence reserve)。假若融合储备力超过调节性集合,则两眼保持正位,否则即呈内斜。

    举例说明:患者有5D远视,AD/A比值为4(正常为3~5),患者融合性散开幅度看远时为14△,看远时需调节5D,因为A/C为4,所以集合20△(5×4),显然它超过了患者看远时融合性散开幅度,产生内斜,为6△内斜。若患者仅有3D远视,看远时需要集合12△,仍然严重的消耗患者的融合储备力,而产间间歇性内斜视。融合储备力受许多因素影响,如疾病、情绪、疲倦等。如果患者远视度数很大,超过6D,则产生另外一种情况,即患者需要的调节太大,反而造成调节弛缓,视力变为模糊,双眼保持正位,但发生双侧性弱视,即屈光不正性弱视。

    高AC/A调节性内斜视

    在调节性内斜视,由于AC/A比值高,所以每调节一个屈光度时,产生过多的调节性集合,由于过多的调节性集合,影响了融合储备力,患者表现为内斜视。

    高AC/A调节性内斜视与屈光调节性内斜视有相似之处,发病年龄为2~3岁,最初斜视角很小,呈间歇性,可有暂时性复视,患儿烦躁不安,易受激惹,并闭合一眼,以后可发生抑制,并异常视网膜对应,患者即恢复以前状态。

    此外,高AC/A调节性内斜,亦可合并垂直性偏斜及A-V征。这种附加的偏斜,除用屈光矫正高AC/A比值以外,尚需要手术矫正。

    屈光性调节性内斜视与高AC/A调节性内斜之间也有差异,高AC/A调节性内斜视,为轻度远视,平均屈光度为+2.25D,也可以不是远视。而屈光性调节性内斜视,平均屈光度数为+4.75D;同AC/A调节性内斜视,看近时斜度大,是由于AC/A比值高,现举例说明如下:

    患者有+0.50D远视,AC/A比值为15,融合性储备力为12△,瞳孔距离为60mm,看远时患者者仅需调节0.5D,AC/A比值为15,所以调节性集合为0.5×15=7.5△,看时融合性散开能力为12△,患者有内隐斜2△,完全可以克服而产生融合。

    看近时情况大不相同,必须将注视点,从远向近移动,因为必须有一定量的集合,以保持双上眼成像在黄斑中心凹上,称为对称性集合,它是由瞳距(用cm表示)乘以米角来求出,米角是与注视距离(用米表示)成反比,看远时有内隐斜或内斜,应该从此数值减掉,看远时有外隐斜或外斜,应该从此数值加上。

    举例说明

    仍以上例说明:患者瞳距6cm,看远内隐斜2△,现改为看近1/3m处(即3m角),尖为(3×6)△—2△即为16△的集合,才能保持融合。事实上患乾使用集合数大大超过这些,看近(1/3m处)需要调节3.5D(原有远视0.5D),由于AC/A比值高,故有3.5×15=52.5△的调节性集合,但患者仅需要16△,多余的调节性集合为36.5△(52.5~16△),因为患者看近时融合性散开幅度为12△,所以看近时多集合24.5△。因此,由于AC/A比值高,看远时有融合,看近时有内斜25~25△,即所谓高AC/A调节性内斜视。

    三、临床表现

    屈光性调节性内斜视

    屈光性调节性内斜视,多在2~3岁时发病。开始时内斜为间歇性,可有暂时性复视。小儿可出现烦躁不安,易受激惹,并闭合一眼。2~3日后斜视眼开始有抑制,即不再闭眼。经过一段较长时间,可发生异常视网膜对应,这时患者不再产生感觉症状。当患儿正位时,为正常视网膜对应,间歇性内斜视时,为异常视网膜对应,所以异常视网膜对应及正常视网膜对应交替出现,最后间歇性内斜这视发展为恒定性内斜视,单眼注视,斜视眼发生弱视。屈光性调节内斜视,亦可合并其他眼肌异常,如垂直性偏斜及A-V征等。

    应该对患儿做全面检查,测量斜视度,睫状肌麻痹后作屈光检查。睫状肌麻痹,使用0.5%~1%阿托品眼膏或溶液,应告诉患儿家长使用阿托品溶液时压迫泪囊部位,以免全身吸收后发生中毒,最好使用眼膏,一日3次,共3日。

    睫状肌麻痹后作眼底检查,应该记住,患儿有白瞳症,可有继发性内斜视,例如视网膜母细胞瘤早期表现可为内斜视。

    调节性内斜视屈光可从+2~+6D,大部分屈光不正度均较大,有一组研究证明平均远视为+4.75D。

    应测量看远及看近融合性散开幅度,正常融合性散开幅度看远时应大于3,看近时应于8。

    高AC/A调节性内斜视

    应对患者作全面检查,用交替遮盖加三棱镜法测量看远及看近的斜视度,睫状肌麻痹屈出检查,确定AC/A比值,检查眼底,除外眼底病。

    此外,不应把高AC/A调节性内斜与Ⅴ征内斜时,不论是看远或看近,向下注视时,内斜度数都增加。

    部分调节性内斜视

    从某种意义上讲,所有内科视,都是部分调节性内斜视。因为给予正球镜,都可使斜视度减少。但是传统上,部分调节性内斜视是指:①婴幼儿内斜视(infantile esotropia)再加上一个调节成分;②失代偿性调节性内斜视(ecompensated accommodative esotropia),即调节性内斜再附加一个非代偿性万分 。

    婴幼儿内斜视,其调节成分,通常是在2~3岁时最为明显,是发生调节性内斜视的高峰。失代偿性调节性内斜视,是由于双侧内直肌肥厚或挛缩而引起。不论其原因如何,部分调节性内斜视,通常是恒定性,经常伴有抑制,异常视网膜对应及弱视。

    四、鉴别诊断

    1、非共同性斜视

    依注视眼不同,其偏斜度不相等,如患眼注视时,偏斜度加大,眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜视的主要原因。其他原因有眼外肌牵制神经支配异常,例如眼球后退综合征,以及A-V征等。原发性共同性内斜视分为调节及非调节性两大类。调节性内斜及分屈光性及高AC/A两种。

    2、先天性内斜视

    一般在生后或生后数日内发生内斜,因患儿父母很少在新生儿时期就诊,故临床上很少见到先天性内斜视,多见的是生后早期发现有斜视。因为患儿父母对婴儿一岁以内的双眼眼位情况,常常不能作出准确客观的判断,有可能把双眼视轴平等的不稳定性,误认为是先天性内斜。此外在婴儿时期,由于鼻部尚未发育完善,多有内眦赘皮及假性斜视,也容易造成混淆。有些后天性调节性斜视,也可以在这个时候发生,以上这些,都可引起诊断上的混乱。

    3、共同性外斜视

    分为原发性及继发性两种。原发性者包括外隐斜、间歇性外斜视及恒定性外斜视。继发性者包括知觉性外斜视,系由一眼视力不好而引起,及手术后外斜视,即内斜视手术后过矫引起。

    成人斜视矫正手术和儿童不同,儿童矫正正位,力求恢复视功能,达到功能治愈。而成人由于异常网膜对应固定,很难恢复双眼视功能。术中观察正位或少欠矫状态,也有少数病人出现不能承受的复视。故对大龄患者,只能达到美容矫正、临床满意,以不出现复视为宜。

    二、疾病危害

    最后间歇性内斜这视发展为恒定性内斜视,单眼注视,斜视眼发生弱视,屈光性调节内斜视,亦可合并其他眼肌异常,如垂直性偏斜及A-V征等。

    斜视不仅仅是一个外观问题,为了减少、避免上述的严重并发症,必须认真对待,早发现、早治疗。斜视一般多发于儿童,学龄前儿童斜视发病率高达3-4%,如果不及早治疗,很容易引发弱视,从而影响孩子今后的择业。

    儿童早期手术矫正斜视有两个目的,一是为矫正偏斜的斜视眼位,以达到双眼正位,外观正常;二是儿童尽早完成为斜视矫正手术,可以避免发生弱视,并且能获得正常的视觉功能。

    如果等到成年才做手术,手术后双眼外表看起来正常,却很难恢复正常的双眼视觉,即立体视觉缺乏等更精密更高级的视觉功能。

    六、斜视的预防与保健

    所谓的豆豆眼就是内斜视,造成内斜眼的原因有很多,最常见的有“调节性”及“先天性”两种。宝宝看起来有“斗鸡眼”常是因为内毗的肉有一边过于突出,因此看起来就像患有斜视,随年龄增长,就会正常了。调节性的内斜视是由于远视所造成的,通常可戴远视眼镜来加以矫正。到了四、五岁就慢慢恢复正常,并不需开刀。至于先天性的内斜视就必须开刀才能治愈了。无论是那种情况都必须转诊至眼科专科医生处及早治疗。

    让小儿远距离视物,锻炼眼外直肌的收缩能力,每天让小儿在阳台上向远处看一段时间。 逗小儿玩耍时,无论是眼神还是玩具等都要与小儿眼睛保持一定的距离,至少要有50厘米的距离。宝宝床上悬挂玩具也要保持50厘米远。要经常更换小儿睡觉位置和玩具的悬挂位置。床头灯不要长期固定一个位置,要经常换位。学龄前期明显的内斜视儿童一定要及早就诊,配戴眼镜纠正近视、弱视。严重的内斜视需要经过手术矫正。

    七、共同性内斜视症状表现

    1、眼球运动正常。

    2、第一斜视[2] 角和第二斜视角相等。

    3、一眼或双眼中有中等度或中等度以上的远视。

    原发性共同性内斜视4、经常偏斜之眼长期处于被抑制状态,最终形成废用性弱视。

    5、角膜映光法检查,一眼反光点在角膜中央,另一眼反光点偏向角膜的颞侧。

    6、眼位向内偏斜,其表现形式可能为单眼性或交替性,单眼性多一眼视力好,注视眼固定于该眼;另一眼视力差,成为固定性斜眼。交替性多因双眼视力都好,任何一眼都可作注视眼或斜视眼,呈交替出现。    
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