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晶体脱位

晶体脱位

    一、病因

    晶体位置异常可由先天性发育异常引起,若出生后晶体不在正常位置,可称为晶体异位;若出生后因先天性因素、外伤或病变使晶体位置改变,可统称为晶体脱位或半脱位。但在先天性晶体位置异常的情况下,有时很难分清何时发生晶体位置改变,因此晶体脱位或异位并无严格的分界,常常通用。

    二、临床表现

    根据晶体脱位的程度和形态,可分为晶体不全脱位和完全脱位。

    1.晶体不全脱位

    移位的晶体仍在瞳孔区、虹膜后平面的玻璃体腔内,晶体不全脱位产生的症状取决于晶体移位的程度。如果晶体的轴仍在视轴上,则仅出现由于悬韧带松弛、晶体弯曲度增加引起的晶体性近视。如果晶体轴发生水平性、垂直性或斜性倾斜,可导致用眼镜或接触镜难以矫正的严重散光。更常见的不全脱位是晶体纵向移位,可出现单眼复视。眼部裂隙灯检查可见前房变深,虹膜震颤,晶体呈灰色,可见赤道部甚至断裂的悬韧带,玻璃体疝可脱入前房,表面有色素;眼底镜下可见新月形的眼底反光和双眼底像。

    2.晶体全脱位

    移位的晶体完全离开了瞳孔区,晶体可移位或产生:

    (1)瞳孔嵌顿;

    (2)晶体脱入前房;

    (3)晶体脱入玻璃体腔,浮在玻璃体上或沉入玻璃体内;

    (4)晶体通过视网膜裂孔脱入视网膜下的空间和巩膜下的空间;

    (5)晶体通过角膜溃疡穿孔、巩膜破裂孔脱入结膜下或眼球筋膜下。

    晶体全脱位比晶体不全脱位更严重。晶体可脱入瞳孔区产生瞳孔嵌顿,常发生在外伤后晶体轴旋转90°,晶体的赤道位于瞳孔区甚至晶体180°转位,晶体前表面对向玻璃体。

    晶体完全离开瞳孔区后,视力为无晶体眼视力,前房变深、虹膜震膜,脱位的晶体在早期随着体位的改变常可移动。如果晶体脱入前房,则沉于变深的前房下方,晶体直径比处在正常位置时小,但凸度增加。晶体透明呈油滴状、边缘带金色汹涌光泽,晶体混浊者呈一白色盘状物。但晶体在从玻璃体腔通过瞳孔脱入前房过程中有部分可发生瞳孔阻滞,引起急性青光眼。假如瞳孔区清亮,可保持良好视力,病人能较好耐受。有时过熟期的白内障可因晶体脱入前房而改善视力,前房内的晶体可渐被吸收。然而更常出现晶体反复与角膜接触引起严重的虹膜睫状体炎、角膜营养不良和急性青光眼。晶体脱入玻璃体腔比脱入前房常见,而且病人能较好耐受,但最终的预后仍有问题。

    脱位晶体的转归因人而异。很多脱位晶体可保持透明多年。但脱位的晶体总是向变性方向发展;上皮细胞逐渐分解、皮质水裂形成、皮质混浊后液化、晶体囊膜皱缩和核下沉形成莫干白内障(Morgagnian白内障),晶体部分和全部吸收较少见。

    三、检查

    1.体格检查

    散瞳后以裂隙灯检查晶状体,特别注意晶状体位置。

    2.辅助检查

    必须进行眼部超声检查。

    四、诊断

    根据病史、症状和裂隙灯下检查结果,可以作出较明确的诊断。

    五、治疗

    晶体脱位的治疗是困难的。因为摘除脱位的晶体比一般白内障摘除风险大,盲目手术可能导致视力的损害甚至眼球的丧失。因此应慎重决定的治疗方案。晶体脱位的治疗取决于晶体的位置、晶体的硬度、患眼的视力和对侧眼的视力、年龄、有无先天异常、有无出现并发症及手术的条件等。晶体脱位造成视力下降的原因是多方面的,如屈光间质混浊、继发性青光眼、先天性眼底异常等,因此晶体摘除术后并不一定能改善视力。

    对于没有并发症的晶体不全脱位,治疗的办法是用眼镜或接触镜矫正有晶体区或无晶体区的屈光不正,恢复适当的视力。由于有晶体区的散光多数是不规则的,往往难以矫正,而无晶体区的光学矫正常可获得较好的效果。如果无晶体区较小,同时前房较深,可用弱的散瞳剂将瞳孔持续散大,或进行激光虹膜切开,增加无晶体区,利于无晶体区的屈光矫正。

    手术前准备及麻醉与白内障摘除术相同。

    手术摘除晶体过程必须小心,尽可能减少玻璃体的脱失,术前需用碳酸酐酶抑制剂或高渗剂降低眼内压,手术时可预先缝上Flieringa环。摘出晶体可采取下列方法:

    1.冷冻及硅胶晶体摘除术

    对于脱入前房的晶体,在术前应用药将瞳孔缩小,作角膜缘切口,按白内障囊内摘除术用冷冻头或硅胶粘取晶体。在半脱位晶体,一部分在瞳孔区,一部分在前房,且其周围有玻璃体存在者,要首先通过小切口,作前段玻璃体切割,清除前房中的玻璃体,然后扩大切口用冷冻法做晶体囊内摘出术。

    2.晶体抽吸术

    对于年轻无硬核的轻度不全脱位晶体,如前房无玻璃体者,在角巩膜作一小切口伸入截囊针划破晶体前囊,也可以用Nd∶YAG激光截开前囊,用抽吸灌注针头将晶体皮质抽吸干净,必要时在颞下方、上方和角膜作双切口,从颞下方伸入一针头固定晶体,然后进行截囊及抽吸。若术中有晶体后囊破裂或玻璃体溢出,可以用前段玻璃体切割器切除前段玻璃体及残留皮质。

    3.睫状体平坦部晶体切除术

    对晶体半脱位的眼,可通过睫状体平坦部切口,用玻璃体切割器切除晶体。对较硬的晶体,可做晶体超声乳化术。

    对位于玻璃体腔内的脱位晶体,最有效的方法是用玻璃体切割器经睫状体平坦部,在导光纤维的协同下将晶体切除。

    4.应用过氟化碳摘出玻璃体腔内脱位晶体

    过氟化碳液体比水重,粘度低,在玻璃体切割后将其注入视网膜前,可将晶体浮起推至瞳孔区,用常规的方法摘出。

    5.冷冻法摘除玻璃体腔内的晶体

    对全脱位进入玻璃体的晶体,可用开放或玻璃体切除术切除或玻璃体,然后将冷冻头插入玻璃体腔,摘除晶体,但此法有一定风险,不常用。

    6.晶体圈匙娩出前房或玻璃体腔内晶体

    当无冷冻摘出器或玻璃体切割器等设备时可先缩瞳将脱入前房的晶体固定在前房内,从角膜缘切口伸入晶体圈匙到晶体后面,将其娩出。对脱入玻璃体腔内晶体,经角膜缘切口,向玻璃体腔内轻轻注入BSS,指向睫状体,用水流使晶体由对面浮起,伸入晶体匙,托起并娩出晶体。

    7.双针法摘除玻璃体内脱位晶体

    当无玻璃体切割器等设备时,对脱入玻璃体后部的晶体,嘱患者采取头低或俯卧位,待晶体下沉到瞳孔后缘,立即用锐利的双长尖针,从睫状体平坦部刺入,通过晶体后方,抵达对侧巩膜,将晶体限制在瞳孔区;然后改为仰卧位,在角膜缘切开前房,用冷冻头或晶体圈匙娩出晶体,再将前房的玻璃体切除。此法易引起玻璃体出血和视网膜脱离等并发症,只有在没有玻璃体切割器时才谨慎使用此术式。    
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