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急性闭角性青光眼

急性闭角性青光眼

    一、病因

    发病机制尚不十分明确。

    二、临床表现

    临床表现根据疾病发展过程分为6期:

    1.临床前期

    无任何症状,但需要治疗。包括以下两种情况:

    (1)一眼曾有急性发作,另一眼虽无发作史,但具有浅前房和窄房角的特点,迟早都有发作的可能者。

    (2)有急性原发性闭角型青光眼家族史,前房浅,房角窄,无发作史,但激发试验阳性者。

    2.前驱期

    (1)症状轻度眼痛,视力减痛,虹视,并伴有同侧偏头痛、鼻根和眼眶部酸痛和恶心。

    (2)体征轻度睫状充血,角膜透明度稍减退,前房稍变浅,轻度瞳孔开大,IOP轻度升高。

    上述症状多发生于情绪波动或劳累之后,常于傍晚或夜间瞳孔散大情况下发作。经到亮处或睡眠后,瞳孔缩小,症状可自行缓解。持续时间一般短暂,而间隔时间较长,通常于1~2小时后症状可完全消退。多次发作后,持续时间逐渐延长,而间隔时间缩短,症状逐渐加重而至急性发作期。也有少数病例不经过前驱期而直接表现为急性发作。

    3.急性发作期

    起病急,前房角大部或全部关闭,IOP突然升高。

    (1)症状剧烈眼痛,视力极度下降,同侧偏头痛,眼眶胀痛,恶心,呕吐,甚至有体温增高,脉搏加快等。

    (2)体征①球结膜睫状或混合性充血,并有结膜水肿。②角膜上皮水肿,呈雾状混浊,知觉消失,角膜后壁有棕色沉着物。③前房极浅,可出现房水闪光,但较轻,因虹膜血管渗透性增加,血浆中的蛋白漏到房水中,开始时房水中无浮游细胞,以后可有棕色浮游物。④虹膜水肿,隐窝消失,如高眼压持续时间长,可使1~2条放射状虹膜血管闭锁,造成相应区域的虹膜缺血性梗塞,而出现虹膜扇形萎缩,从色素上皮释放的色素颗粒可沉着于角膜后壁、虹膜表面和睫状体表面。⑤瞳孔半开大,呈竖椭圆形。这是由于高眼压使瞳孔括约肌麻痹,可有瞳孔后粘连,但一般不严重。⑥晶状体前囊下可出现乳白色斑点状边界锐利的混浊,称为青光眼斑,常位于晶状体缝处,不发生于被虹膜覆盖的部位。青光眼斑为永久性混浊,以后被新的晶状体纤维覆盖,故可以从青光眼斑在晶状体中的深度估计急性发作后所经过的时间,有时淡而小的青光眼斑可以消退。⑦IOP明显升高,多在50mmHg以上,甚至可达80mmHg或更高。⑧房角关闭:前房角镜下虹膜周边部与小梁网相贴,如急性发作持续时间短,眼压下降后,房角尚可开放或有局限性粘连。如持续时间长,则形成永久性房角粘连。⑨眼底:因角膜上皮水肿,常需滴甘油使角膜暂时清亮后才能看清眼底。视乳头充血,有动脉搏动,视网膜静脉扩张,偶见少许视网膜出血。

    4.间歇期

    青光眼急性发作以后,经药物治疗或自然缓解,前房重新开放,IOP恢复正常,使病情得到暂时缓解,称为间歇期或缓解期,由于瞳孔阻滞等致病因素并未解除,以后还会复发。

    (1)症状无任何不适。

    (2)体征如急性发作时未遗留永久性损害,除浅前房及窄房角以外,无任何阳性所见。只能根据病史及激发试验确定诊断。

    5.慢性期

    急性期症状未全部缓解,迁延转为慢性,常因房角关闭时间过久,周边虹膜与小梁网发生永久性粘连。

    (1)症状慢性期的早期仍有轻度眼痛、眼胀、视物不清等症状,以后则症状消失或仅有轻度眼胀。

    (2)体征①此期早期仍有急性发作的体征,但程度较轻,以后则充血等均消退,仅遗留虹膜萎缩、瞳孔开大、青光眼斑。如急性发作时无上述体征,则虹膜和瞳孔正常。②房角发生粘连,如粘连范围达1/2~2/3房角圆周时,房水排出受阻,IOP升高。③早期视乳头尚正常,当病情发展到一定阶段时,视乳头逐渐出现青光眼性病理凹陷及萎缩。④视野:早期正常,后期出现青光眼性视野缺损,视野缺损逐渐进展,最后完全失明而进入绝对期。

    6.绝对期

    视力完全丧失。

    (1)症状因为患者己长期耐受高眼压,故自觉症状不明显,仅有轻度眼痛,但部分病例尚有明显症状。

    (2)体征球结膜轻度睫状充血,前睫状支血管扩张,角膜上皮轻度水肿,可反复出现大疱或上皮剥脱,前房极浅,晶状体浑浊,IOP高。晚期由于整个眼球变性,IOP可低于正常,最后眼球萎缩。由于这种眼球的抵抗力低,常发生角膜溃疡,甚至发展为眼内炎。

    三、检查

    可利用激发试验辅助诊断,如暗室试验或暗室加俯卧试验,即患者在暗室内静坐或俯卧1~2小时,然后在暗光下测量IOP并检查房角,IOP升高≥8mmHg,房角关闭为阳性。暗室内使瞳孔散大,应保持清醒,避免因睡眠而引起瞳孔缩小。俯卧使晶状体位置前移,可加重瞳孔阻滞。

    四、诊断

    根据眼胀、眼痛、虹视、视力减退、同侧偏头痛及眼眶和鼻根部胀痛等典型症状,伴有眼前节改变,如结膜充血,角膜上皮水肿,前房浅及瞳孔半开大、IOP升高、房角关闭等体征,可作出诊断。

    前驱期小发作,持续时间短,不易被医生所查见,可根据典型病史,特征性的浅前房、窄房角作出诊断。急性发作症状与体征都很典型,不难作出诊断。

    五、鉴别诊断

    1.急性虹膜睫状体炎

    急性发作时,如症状不典型,或检查不够细致,有时可与急性虹膜睫状体炎相混淆,而两者的治疗完全相反,如诊断错误,治疗不当,可造成严重后果,故应注意鉴别。鉴别要点:主要是前房深度,瞳孔大小及IOP。本病前房浅,瞳孔半开大,IOP升高;而急性虹膜睫状体炎前房深度正常,瞳孔缩小,有后粘连,呈不规则形,IOP正常、偏低或稍高。此外,急性虹膜睫状体炎角膜后壁有较多灰白色沉着物,房水闪光明显阳性,有浮游物;而急性闭角型青光眼,角膜后壁可有少量棕色沉着物,房水闪光可为阳性,但一般较轻。

    2.全身其他系统疾病

    因闭角型青光眼急性发作时,常有头痛、恶心、呕吐等症状,可被误诊为脑血管疾病或胃肠系统疾病,忽略了眼部的检查而延误青光眼的治疗,造成严重后果甚至失明。应详细询问病史,想到可能是青光眼,只要做必要的眼部检查,不难做出正确诊断。

    六、治疗

    1.治疗原则

    (1)以手术治疗为主,明确诊断后应及早手术。

    (2)急性发作期,先用药物治疗,使房角开放,IOP下降,待炎症反应消退后再行手术。

    2.常规治疗

    (1)前驱期和间歇期早期行周边虹膜切除术可获根治。此手术可打破瞳孔阻滞,房水可通过切除区从后房流到前房,前后房压力平衡,虹膜不膨隆,房角加宽,不致发生关闭。可用氩激光、YAG激光或手术等方法做周边虹膜切除术。

    (2)急性发作期积极抢救,尽快使房角开放,以免发生永久性房角粘连。高IOP时手术并发症多,效果差,应先用药物控制IOP,待充血炎症现象消退后再行手术。

    为使IOP迅速下降,可同时使用多种药物:①2%毛果芸香碱液;②乙酰唑胺;③甘油;④2%利多卡因;⑤20%甘露醇。

    经以上处理,IOP多能降至正常,但仍需使用缩瞳剂,并根据IOP情况酌情用碳酐酶抑制剂或高渗剂。注意检查房角,如房角已大部或全部开放,则可观察数日,待炎症消退后再做手术。如果房角仍关闭,则应及时手术。

    3.手术治疗

    在应用毛果芸香碱情况下,如IOP正常,房角开放或粘连3圆周,则作周围虹膜切除术。如IOP>21mmHg,房角粘连已达2/3圆周,需做滤过性手术。

    (1)慢性期根据IOP及房角情况选做滤过手术或周边虹膜切除术。

    (2)临床前期据报道53%~68%将会发生急性发作,故多数人主张作虹膜切除术,以期获得治愈。也可密切观察或用缩瞳剂。

    (3)绝对期继续用缩瞳剂。如疼痛重,可球后注射酒精,必要时摘除眼球。一般不做切开眼球的抗青光眼性手术。    
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