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先天性胆管囊状扩张

先天性胆管囊状扩张

    一、病因

    1.先天性因素

    (1)胆管上皮异常增殖学说1936年Yotsuyanagi提出的先天因素学说为多数人接受。他认为胚胎时期胆管发生过程中其上皮增殖异常,导致胆管各处的上皮增生速度不均匀,下部入十二指肠段狭窄,使胆管压力增高,上部胆管发育不良处扩张。Alonson-Lej等提出胚胎期发育不良,胆管上皮空泡化,局部管壁薄弱。

    (2)胰、胆管合流异常学说人们已通过各种手段发现该病几乎都存在着胰胆管合流异常现象。宫野通过扩张胆管的胆汁内淀粉酶值的异常增高,间接证明了合流异常。

    Babbitt、John等通过观察该病人的造影片发现:①主胰管和胆总管交接处距离Vater壶腹部较远,形成2~3.5cm的共同通道(正常<0.5cm);②主胰管与胆总管汇合成直角,胰管内压力高达2.94~4.9kPa(22.1~36.8mmHg),胆总管内压为2.45~2.94kPa(18.4~22.1mmHg)。如此特点导致胰液反流,胰酶活性增强,使胆管黏膜破坏,管壁纤维化。当胆管压力增高时则易产生囊状扩张。能氏等在实验时将人的胰液灌注入小山羊的胆囊内,形态学发现类似于先天性胆管扩张症的改变。Arima等应用选择性胰胆管造影术对16例胆管囊肿病人行术中胆道造影,结果全都有胰胆管系统异常连接。

    (3)神经发育异常学说1943年Shallow指出先天性胆管囊肿发生部位有神经细胞的缺陷,类似于巨结肠的改变。杨宏伟等人通过对正常小儿及胎儿与该病人胆总管末端神经分布的组织学研究发现:先天性胆管囊肿末端狭窄段神经分布异常减少是一种原发性病变。胆总管远端的痉挛性狭窄是该病病因之一,这是一种先天发育异常现象。胰胆管合流异常可能与囊肿末端神经发育异常同时存在,由于神经发育异常远段出现痉挛性狭窄,胰液分泌压力高于胆管内压,反流持续存在,破坏胆管壁,二者共同作用形成胆管囊肿。近年来有学者认为,胆管上皮病毒感染,如乙型肝炎抗原等也可引起管腔阻塞或者管壁薄弱而产生囊肿畸形、胆管闭锁等。

    2.后天性因素

    有学者认为胆管囊肿,尤其是成人型胆管囊肿,主要是由于胆管完全或者是不完全性梗阻,导致胆汁淤滞、感染,使胆管壁发生纤维化而丧失弹性,当胆管内压力增高时,出现继发性近端胆管扩张,逐渐形成囊肿。梗阻原因多为胆管炎症、胆管结石、肿瘤或者继发于损伤,另外妊娠、肝门部淋巴结肿大、胰腺肿瘤、内脏下垂以及十二指肠内乳头状瘤等均可导致胆管下端梗阻而引起本病。是否能够否认这些后天因素所导致囊性扩张病变是以潜在的先天异常因素的存在为前提,还有待于探讨。

    二、临床表现

    本病的典型临床表现为腹痛、黄疸和腹部包块,但临床上具有典型的三联征者非常少见,大多数病人无特异性临床表现。

    1.腹痛

    一般多表现为反复发作的上腹、右上腹部或脐周围阵发性钝痛、胀痛或绞痛,发作时患儿非常痛苦,过后又如正常儿。有时高脂肪或多量饮食可诱发腹痛发生。幼小病儿因不会诉说,常易误诊。有的腹痛反复发作,持续数月乃至数年,疼痛发作时常伴有黄疸,并可同时有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。如腹痛变为持续性,同时伴有发热、黄疸,提示胆管炎的表现;如突发急性腹痛并有腹膜刺激症状,常见胆总管穿孔,继发腹膜炎。

    2.腹部肿块

    多于右上腹部或腹部右侧有一囊性肿块,上界多为肝边缘所覆盖,大小不一。有时因胆总管下端炎症水肿的消退或胆总管末端瓣状皱襞的活瓣作用,胆汁排出则囊肿变小,黄疸亦渐消退,因此造成囊肿大小变化,在本病的诊断上有较高的参考价值。梭状型胆管扩张症和囊肿较小时不能触及腹部肿块。

    3.黄疸

    由于胆总管远端多有不同程度狭窄。胆管炎时远端黏膜水肿,使管腔更为狭窄,出现阻塞性黄疸;黄疸出现和加深说明因胆总管远端梗阻,胆汁引流不畅所致,可能是由于合并囊内感染或胰液反流所引起。当炎症好转,水肿消退,胆汁排出通畅,黄疸可缓解或消退,因此间歇性黄疸为其特点,大多数病例均存在此症状。出现黄疸时间隔期长短不一,严重黄疸可伴有皮肤瘙痒,全身不适。部分患儿黄疸加重时,粪便颜色变淡,甚至呈白陶土色,同时尿色深黄。

    除3个主要症状外,合并囊肿内感染时可有发热,体温可高达38℃~39℃,亦可因炎症而引起恶心、呕吐的消化道症状。长期阻塞性黄疸可造成肝、胰功能损害,影响消化吸收功能而发生营养不良以及脂溶性维生素吸收障碍而引起的出血倾向。

    儿童或年轻女性具有典型三联征者,诊断并不困难,但半数以上的患者需借助辅助检查明确诊断。

    三、检查

    单纯根据临床表现,其确诊率甚低。Ishide报告仅有3.5%。由于检查及诊断水平的提高确诊率已达72%~90%。婴儿较成人易于诊断。为了提高诊断率,除了一般性的理学检查外,还可酌情考虑选择下列辅助检查方法:

    1.B超、CT检查

    是安全、有效而无损伤的检查手段,可以较好地确定囊肿大小及其部位。其诊断率较高,而且可以鉴别肝脓肿及肝脏肿瘤。尤其是廉价而有效的B超,可作为首选的检查方法。B超如果发现可疑胆管囊肿内有囊壁增厚或结节样改变时,应警惕癌变。

    2.腹部X线检查

    囊肿大时腹部X线平片即可发现与囊肿一致的阴影以及充气胃肠受压移位的影像。上消化道钡餐造影或者钡灌肠能够更确切的反映增大囊肿压迫周围脏器的情况。上消化道钡餐造影时,可见十二指肠C型肠襻影增大,并且向前下方移位。若囊肿位于十二指肠内相当于壶腹部时,可见十二指肠变形或者充盈缺损影。钡灌肠时可见结肠肝区向前下方移位。

    3.肾盂造影

    可以发现由于肿大的囊肿压迫输尿管而导致肾盂扩大、变形,而且有利于鉴别肾脏的肿瘤、畸形以及腹膜后肿瘤。

    4.选择性腹腔动脉造影

    可发现无血管肿块影。

    5.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮经肝胆管造影(PTC)

    不仅可以显示囊肿部位和类型,而且可以了解整个胆管系统的情况。对于有无结石、肿瘤,以及对于胰胆管合流异常的检查时ERCP尤为有益。当严重黄疸胆管炎或者ERCP失败的情况下,可以实行PTC检查。若在超声引导下行PTC则更加安全可靠。二者联合应用时,对诊断无典型三主征者或疑难病例尤有价值。

    6.131I玫瑰红扫描

    可用于小儿胆管疾病的检查。

    7.经静脉胆管造影

    由于小儿胆囊浓缩能力差,另外胆囊扩张部位的大量胆汁使之显影不充分。故对于小儿若是使用5%葡萄糖50ml加入胆影葡胺1g静脉点滴,胆管造影效果较佳。

    8.99mTc-HTDA闪烁显相

    可显示胆管的解剖结构和功能状态。

    9.胆管术中造影

    可大大提高本病的诊断率,并了解整个胆管病理改变情况。

    10.MRI和磁共振胆胰管成像(MRCP)

    是目前最新的一项技术,具有与ERCP相当的诊断价值,可以清晰显示肝内外胆管、胆囊、胰管以及胆胰管汇合部,无诱发急性胆管炎和急性胰腺炎的后顾之忧,尤其是对于不适合行ERCP的患者其诊断价值是显而易见的,如重度黄疸、合并胰腺炎发作者、既往曾行胆肠吻合的病人等。

    四、治疗

    对先天性胆管囊状扩张症仅仅采用保守治疗被认为是徒劳的,只有手术治疗才是根本有效的方法。

    1.各种手术方法

    (1)外引流术 ①囊肿外引流术;②胆囊外引流术。

    (2)内引流术 ①囊状扩张部与消化道吻合:A.胆囊十二指肠吻合术;B.胆囊空肠吻合术;C.胆囊胃吻合术。②胆囊与消化道吻合:A.囊肿十二指肠吻合术;B.囊肿空肠吻合术;C.囊肿胃吻合术。

    (3)囊肿切除 胆管重建术①肝总管十二指肠吻合术;②肝总管空肠吻合术;③肝内胆管空肠吻合术。

    (4)肝部分切除术。

    2.现将各术式特点分析如下

    (1)外引流术 在全身状态极差情况下,如严重胆管感染、重症黄疸、囊肿破裂并发弥漫性腹膜炎、伴中毒性休克,或者由于其他原因暂不宜行复杂手术时,可酌情以此作为急救术式。长期外引流术后可使病人丧失大量胆液,发生水电解质及酸碱平衡失调等,所以待状态改善后还需施行二期手术。二次手术前应行胆管逆行造影,了解肝内外胆管扩张情况,囊肿有无缩小及通向十二指肠的情况。

    (2)内引流术 囊肿或胆囊与消化道吻合,这是20世纪60年代以前常用的首选术式。利用胆囊的旁路手术,因不利于解除胆汁淤滞,甚至加重之,而且逆行性胆道感染的危险性大,故被摒弃。利用囊肿壁与胃的吻合术,也因反流和逆行感染较重而极少用之。囊肿十二指肠吻合术是1907年Bakes首先用于临床,对于诊断明确症状明显的婴幼儿尤其是体弱病危而不适于行较大手术者可选用之,尤其对于局限于十二指肠后部的胆总管囊肿较为实用,但反流性胆管炎及吻合口狭窄的发生率较高,故应慎重选用。囊肿与空肠Roux-Y吻合方法是1984年由Keeley首先应用于临床后被广泛采用,此方法合乎生理解剖关系,操作不复杂,手术时间也不长,术后囊肿可缩小,反流和逆行感染机会较前者少。

    (3)囊肿切除、胆管重建术 是目前应用较多的一类术式。其中应用最普及的是肝总管空肠Roux-Y吻合术。此术式由McWhorter创立于1924年,曾因手术范围较大,出血多,创伤较重而一度弃用,后因Kasai和Alonson-Lej的推荐又应用于临床,并不断地加以完善,尤其1979年Lelly介绍的囊肿内壁切除的手术方法,可有效地防止与囊肿后壁粘连的大血管被损伤。切除囊肿的优点:①手术死亡率明显下降,Klotz统计仅4%;②术后并发症降低:如前述内引流术的术后并发症为34%,甚至80%,而囊肿切除术仅有8%;③再次手术率降低,仅1%、4%,而内引流术的术后并发症为13%、40%;④防止囊肿癌变;⑤减少了胆石形成的因素。

    (4)肝叶切除 单纯的左或右肝内胆管囊状扩张以行肝部分切除为宜,这不仅消除了癌变的基础,对于双侧肝内囊状胆管扩张者,应行左半肝切除,右肝管空肠吻合术。对于肝内、外囊状胆管扩张者,治疗上较困难,可切除肝外囊状扩张胆管,酌情行肝门部胆管空肠吻合术。

    胆总管囊肿手术方式的选择及疗效与囊肿本身的病理改变程度密切相关,关键在于囊肿内壁的胆管黏膜上皮组织是否正常、完整,以及囊肿经减压引流后可否恢复近似于正常的胆管状态。临床上有许多囊肿已经表现出明显异常的病理变化,除非切除病变的囊肿,否则不可能做到与正常胆管黏膜组织的吻合。

    内引流术虽然已经逐渐被囊肿切除术取代,但对于一些复杂的病例,如曾经有过胆道手术史局部解剖不清,或者是多发的胆总管末端囊肿、肝内胆管单发或多发性囊肿病例,仍不失为一种可酌情采取的术式。

    五、预后

    先天性胆管囊状扩张经过手术治疗后,如能达到下述条件,即能获得长期治愈:胆道功能恢复正常;无胰液及胆肠反流;去除了癌变的好发部位(如囊肿壁或胆囊管)。Ⅰ型囊肿进行囊肿全切,胆道重建术后,达到了上述目的,预后良好。Ⅱ和Ⅲ型胆总管囊肿的癌变率较其他类型低,预后佳。而Ⅳ和Ⅴ型胆总管囊肿由于肝内胆管病变无法彻底切除,常会并发肝内胆管结石或癌变,因此预后相对较差。    
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