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医源性胆管损伤

医源性胆管损伤

    一、病因

    1.解剖因素

    胆囊三角变异非常多见,主要有右侧副肝管的出现,胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外,肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血,在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。因此熟知胆管变异是手术成功的关键。

    2.病理因素

    如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时,胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认,增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连,肝十二指肠解剖变异,胆管与溃疡距离缩短,行胃大部切除术时可能损伤胆管,甚至损伤门静脉。

    3.技术因素

    手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。

    行LC时导致胆管损伤除了以上的原因,腹腔镜仪器本身的技术条件也是潜在的危险因素。首先手术医师受二维摄像系统图像、视野欠清晰的影响。其次手术操作仅靠器械完成,不能用手触摸,缺乏体会。此外光源及镜头自下而上,当向头侧偏右牵引胆囊时,胆囊颈部将Calot三角区遮挡,使胆囊管与胆总管夹角变小,易将胆总管误认为胆囊管而结扎。胆囊管粗短或与胆总管并行时更易于发生。另外LC术后发生的延迟性高位胆管狭窄也很常见,与电刀、电凝的使用造成肝外胆管的电热力损伤有关。

    二、临床表现

    1.早期胆管损伤

    (1)胆漏 多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人,或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击,病人的胆汁分泌往往受到抑制,故切口小胆漏少时往往不易被术者发现,丧失了术中修复的机会。术后病人出现胆汁性腹水,腹腔引流管有胆汁样液体流出。若合并感染表现为胆汁性腹膜炎。腹腔引流管内引流出胆汁,需与来自胆囊床上的小的副肝管损伤鉴别。小的副肝管损伤一般胆漏3~5天即可自行停止,而胆管损伤的胆汁引流量大,持续时间长。若引流管放置不当,引流失败,病人多出现腹膜炎、肠麻痹,重者出现腹腔脓肿。

    (2)阻塞性黄疸 早期出现的进行性加重的黄疸多见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎。病人常感到上腹部不适,小便呈深黄色。

    (3)胆总管十二指肠内瘘 一般在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体,内含棕黄色浑浊絮状物,有时甚至出现食物残渣。T形管引流量多达1000~1500毫升。病人常常出现寒战高热,但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。

    (4)感染 胆管出现梗阻,胆汁引流不畅,胆汁淤积,细菌繁殖诱发胆道急性感染。出现腹痛、发热、黄疸等症状。胆漏病人继发感染后也引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等,并可出现肠麻痹等中毒症状。

    2.晚期胆管狭窄

    症状往往出现于首次手术后的3个月到1年。常常被误认为肝内残余结石、肝炎、毛细胆管炎等。临床上有以下几种征象。

    (1)反复发作的胆道感染 晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄,从而造成引流不畅和胆汁残留,这可诱发胆道感染,严重时出现败血症,甚至Charcot五联症。经抗生素治疗后好转,但由于基本病变基础仍存在,经常复发。许多病人被认误诊为肝内残余结石。

    (2)阻塞性黄疸 胆管狭窄是一渐进持续性的病变,在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄,随之出现阻塞性黄疸,并渐进性加重。伴发结石、感染时症状更加明显。

    (3)胆汁性肝硬化 由于长时间的引流不畅、胆汁淤积,病人因胆管内压力过高,胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生,肝组织的变性坏死,最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。临床上出现肝脾肿大、腹水、黄疸、肝功能损害、凝血机制障碍及营养不良等。有时病人尚可出现因食管胃底静脉曲张而引起的上消化道大出血。

    (4)胆管结石 胆管狭窄造成的胆汁淤积,反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。而已经形成的结石又常引起梗阻和感染,三者互为因果,形成恶性循环,导致胆管结石的反复发作。

    对以下情况均应考虑是否有胆管损伤的可能:①术中发现肝十二指肠韧带处黄染,或在胆囊切除术后用干净纱布擦拭胆道见有黄染者。②上腹部手术后出现阻塞性黄疸者。③胆囊切除术后出现反复发作的寒战、高热、黄疸等胆管炎症状,排除结石和其他原因者。④胆囊切除术后24~48小时出现黄疸,或有大量胆汁外渗持续1周以上者。⑤胆道手术后病人,反复出现胆道感染或阻塞性黄疸,随着病程的延长又出现胆汁性肝硬化、门静脉高压者。⑥LC术中检查切除的胆囊标本有双管结构。

    三、检查诊断

    胆道狭窄的病人,其血清碱性磷酸酶水平往往升高,血清胆红素随症状波动,但通常保持在10mg/dl以下。急性胆管炎发作时,血培养常呈阳性结果。

    对可疑病例,均应行必要的辅助检查,影像学检查起着十分重要的作用。术后可疑的病人应行BUS、CT、经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管造影(MRCP)、T形管胆道造影等检查,以明确诊断。BUS、CT为无创检查手段,可了解肝脏形态,肝胆管扩张的程度、范围和有无结石的征象。但当肝门部以上胆管周围有瘢痕形成时应用受限。ERCP是一种损伤较小的造影方法,将造影剂通过Vater壶腹逆行注入胆道系统内,可以清楚的了解胆道内部结构。缺点是仅能了解梗阻以下的部位,在曾行胃大部切除术、胆肠内引流术的病人应用受限。PTC是适用于胆管损伤的最佳放射学检查,可将狭窄胆管及狭窄以上的胆管完全显示,充分的了解梗阻以上的胆管情况,并能对黄疸病人行经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)减黄,改善病人的术前情况,但急性胆管炎者禁忌应用,而且可引起胆汁漏、出血,胆管细小者穿刺不易成功。MRCP,即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查,为三维立体影像,可显示胆管狭窄的部位、胆管扩张的程度及是否合并结石,由于操作简便、无创性有替代PTC、ERCP的倾向。T形管造影利用前次手术留下的T形管或腹壁窦道行胆道造影,能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分。对于胆管狭窄再手术前,行选择性肝动脉造影可了解胆管血供,能提高再手术的成功率。

    四、治疗

    处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。

    1.术中诊断的胆管损伤

    术中及时发现并处理最为理想,因为组织健康修复成功率高,同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。

    (1)误扎肝外胆管而未切断者 一般只需拆除结扎线即可。但如果结扎过紧过久,或松解后不能确信胆管通畅,则应考虑切开置入T管引流,以防止坏死或狭窄。胆管壁已有血运障碍坏死时,可切除该段胆管,行端端吻合或胆肠吻合术。

    (2)肝外胆管切断伤 切断伤应行端端吻合术,肝(胆)总管侧壁切开置入T管引流,同时游离十二指肠外侧腹膜以减低吻合口的张力。吻合技术要求对端良好,针距均匀,一般用3-0号缝线。若胆管损伤位置高,端端吻合有困难,或胆总管切除段过长,经游离十二指肠外侧腹膜后张力仍大,则应行胆肠Roux-en-Y吻合术或胆管十二指肠吻合术,术后置支撑架引流6个月以上。以Roux-en-Y吻合术效果较佳。

    (3)肝外胆管撕裂伤 术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤,如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50%,应横行缝合损伤的胆管管壁,并放置T管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口,将T管长臂置于缝合处做支撑。一定注意不能将T管从原裂伤处置入,以免术后狭窄。若缺损较大但胆管尚有部分连接者,可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜,脐静脉,肝圆韧带等组织修复,并加用内支撑引流术。浆膜上皮组织能较好的耐受胆汁的侵袭,修复能力强,效果较好。

    (4)胆总管下段损伤 一经发现应视具体情况做相应的处理:①假道细小,无明显的出血,仅置T管引流和腹腔引流;②假道较大,将胰头十二指肠向左内侧翻转,探查假道。若假道通向胰腺实质、肠道,无出血或出血已经停止,胆总管置T管引流,胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保持引流的通畅,一般多能痊愈。由于胰头十二指肠部解剖复杂,尽量避免复杂的手术处理。

    2.术后早期诊断的胆管损伤

    术后早期发现有胆管损伤时,要请原手术者回忆手术过程,并行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎,应尽早再次手术早期修复或松解。对胆漏为主要表现者,视引流情况而定。若胆漏量不多且无腹膜炎症状,可保守观察。若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎,应积极手术探查。对于损伤72小时以内、全身情况好者,再次手术可行一期修复。对于损伤72小时以上者,因往往继发感染,局部组织炎症水肿明显,一般先行胆道引流做过渡治疗,2~3个月后再做彻底性治疗。或在最恰当的位置置一有效的双腔引流管,附加一个灌洗管,进行24小时连续灌洗,负压吸引促使炎症早日消退。此时勉强行彻底性手术是危险的,违反这一原则往往会引起严重的并发症。

    3.晚期胆管狭窄

    胆管狭窄发生在术后的数月、数年,病人在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长,病人往往都有肝功能的损害,全身情况比较差。因此晚期胆管狭窄的治疗比较复杂,除了手术治疗外,手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。

    (1)术前准备 ①应详尽了解以前的手术情况,行必要的辅助检查,尽可能的获得全面、清晰的X线胆道资料;②胆外瘘者除保持引流通畅、控制感染外,应行瘘管造影;③对伴有黄疸者,应行保肝治疗,并纠正凝血机制障碍;④一般情况差者,应行营养支持治疗,纠正水电解质紊乱、贫血及低蛋白血症;⑤合理有效的应用抗生素;⑥伴有黄疸,特别是胆红素大于171~342μmol/L持续时间3~4周或伴有感染、肾功能障碍者,应选用PTCD减黄,2~3周后再行手术治疗;⑦已经伴有肝硬化、门静脉高压的病人,应先分期行胆道减压和门体静脉分流术,改善肝功能后再行决定性手术;⑧提高机体的应激能力,全身情况低下的病人应在术中、术后应用地塞米松5mg/d。

    (2)手术基本原则 手术操作步骤应规范化,力争一次成功。有的学者强调病人的生命系于外科医生的一针一线是毫不过分的。不论采用何种术式,成功的修复必须符合以下原则:①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜;②吻合口足够大,无张力;③吻合口血供良好;④内置支撑管的时间应足够长;⑤肝下应常规置引流,并保持通畅,防止感染。

    (3)手术方式的选择 ①胆管端端吻合术 是将外伤及纤维化的胆管两个断端分离整修后做对端吻合。由于保留了胆管的括约肌功能,符合生理要求,从理论上讲最理想。但实际上远端胆管往往萎缩机化,无法与扩张的近端胆管做对端吻合。即使切除也很难完成无张力吻合,而且极易破坏胆管的轴性血供,术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少,仅适用于环状狭窄者。②胆管十二指肠吻合术 是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠,符合正常生理途径。有两种术式:侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便,但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄,反复发作胆管炎,吻合口越来越小,甚至呈针孔样。此法还易发生食糜反流,胆管盲端可沉积结石,常并发逆行感染,尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症,但因距离远,吻合多困难,操作复杂,术后发生漏的可能性大,一旦发生往往合并十二指肠瘘,危害极大。此手术现较少采用,仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。为减少胆肠反流及盲端后遗症,近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的胆总管十二指肠吻合术,近期效果较好。③胆管空肠Roux-en-Y吻合术 是在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠,以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点,不但可用于肝外胆管,也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制,适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合,目前应用最多,效果较好。吻合口再狭窄时,再手术也较方便。④间置空肠胆管十二指肠吻合术 是将短的空肠肠襻置于胆管与十二指肠之间。将胆汁转流入十二指肠内,使消化道保持正常的酸碱度,符合正常生理。但该术式操作复杂、难度大,需做三个吻合口,尚难以广泛推广。⑤胆管修复术 利用病人的自体组织或其他生物材料完成对胆管狭窄的修复,目的是保存胆汁的自然通道和Oddi括约肌的功能,虽然例数不多,但都取得了较好疗效。可供采用的材料有自体胆囊、带血管蒂的胃壁、带血管的空肠壁或回肠壁、脐静脉、大隐静脉、肝圆韧带、腹膜等。但胆管修复术,一般仅适用于不全阻塞的胆管狭窄。

    (4)内支撑引流管 高位困难的胆肠重建,有时需要置入支撑管,一般保留6个月以上。以保证纤维化过程在支架上成熟定型,其对防止再狭窄、提高疗效具有重要意义。也有作者认为,吻合口大于1.5厘米以上可以不置支撑管。损伤后狭窄的部位大多累及高位近侧胆管,狭窄的近端肝外胆管缺乏足够长度供修复和重建,反复发作的胆管炎招致纤维化、萎缩,管腔狭小,肝门区瘢痕形成时对胆管的解剖更加困难。若有胆漏存在,或阻塞性黄疸引起肝功能受损凝血机制障碍,解剖时常渗血过多,很难得到健康的、血供良好的适当口径的胆管用于吻合。即使勉强吻合术后再狭窄率也高。随着手术次数的增多,瘢痕化也越严重,再手术困难越大,成功率也越低。因此为保证手术治疗的成功,防止狭窄的复发应长期留置内支撑引流管。支撑引流管有以下作用:①支撑胆管,防止狭窄;②引流、减压利于吻合口的生长;③术后冲洗有利于残余结石的清除,为腔镜治疗保留通路;④可为术后造影提供通道。内支撑引流管的留置时间取决于供修复用的肝外胆管的解剖和病理条件、技术难度和对纤维化成熟所需时间的估计。由于胆管狭窄后的修复手术再狭窄的机会多,支撑管保留应为6个月~1年,手术次数越多留置时间应越长。支撑管按形状可分为Y、T、U形管。按材料可分为乳胶管、硅胶管等。经腹支撑是在吻合口的上方或下方,引出一支撑吻合口的胶管。经肝支撑是将引流管的体外端由肝内胆管穿过肝实质,再由肝的膈面由腹壁引出,另一端逆向肝外胆管侧拉出,亦经腹壁引出固定。整个引流管形状犹如U字,此即为U管技术,也可将近端留置于肠腔不引出。U管技术具有引流支撑的作用,且导管老化后易于更换。但亦有缺陷,如引起膈下脓肿、胆道感染,并给病人生活带来许多不便。最近有一种exo-endoprothesis的方法,即将引流管埋于皮下,另一端通过胆肠吻合口留于肠腔,需要冲洗造影时可从埋于皮下的一端操作。此术式病人术后的生活质量高,病人易于接受。

    (5)影响预后的因素 在手术操作方面影响疗效的因素有:①修复技术不当,吻合口未做到黏膜对黏膜,吻合口有张力;②支撑管放置位置不当,放置后无胆汁引流;③引流管拔除时间过早,支撑时间不够;④胆肠吻合口过小;⑤再手术时未能找到梗阻以上的胆管;⑥手术时未注意胆管纵轴3、9点的轴性血供。

    此外狭窄的类型亦能影响疗效:①损伤部位高,修复的困难就大,失败的机会越多;②修复重建次数越多,术后再狭窄的可能性越大;③梗阻时间长,伴有肝硬化和门静脉高压者,术后免疫力低下,术后发生并发症及再狭窄的机会多。

    (6)非手术治疗 ①经T管窦道胆管狭窄扩张术 适应于胆肠吻合口狭窄、胆吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄、胆管下端炎性狭窄。总之只要狭窄的范围局限,经T管窦道插管可及者均可实施此术。先行T管造影判明病情后,透视下沿T管向狭窄部置入导丝,再沿导丝插入扩张器。由F8开始,再依次用F12、F14、F16至狭窄段口径达F18。最后将通过狭窄段的F18扩张器固定保留,接引流装置。扩张亦可分期进行。有时在狭窄部的近侧开侧孔以利于引流。最终支撑时间应在2个月以上,以减少复发。②经皮肝穿刺气囊扩张 主要用于肝外胆管较短的良性狭窄,对大的肝内胆管狭窄也可应用,但技术难度大,成功率低。首先行PTC,在透视下经PTC引流管将气囊导管送至狭窄部,囊内注入造影剂,进一步核实并调整气囊导管的位置。位置满意后加压扩张,1次/d,2周可奏效。拔除气囊导管前,为防止复发可置入支撑管。近年来开展的记忆合金支撑管效果乐观,具有十分重要的临床意义。③内镜下括约肌切开术(EST) 仅适应于胆总管末端狭窄者,而且狭窄部位应小于3厘米。④胆道镜治疗胆管狭窄 对手术、外伤引起的绝对狭窄可用特制的导管扩张留置,也可用尼龙气囊导管进行扩张治疗。

    五、预后

    胆道损伤的病死率约为5%,而病残者很常见。如果损伤不能修复,则发作性胆管炎和继发性肝疾病不可避免。

    手术矫正狭窄的成功率为90%。在一些治疗狭窄的医疗中心,他们的经验提示以前经多次尚未解除梗阻的病人,也能取得较好的结果。因此,这类疾病无需考虑肝移植治疗。    
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