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关节镜

关节镜

    一、介绍

    简介

    关节镜可以看到关节内几乎所有的部位,比切开关节看的更全面,由于图像经过放大,因而看的更准确,而且切口很小,创伤小,疤痕少,康复快,并发症少,有些情况下麻醉过后,即可下地活动,对患者增强战胜疾病的信心大有好处。对关节疑难病症的确诊,对困扰患者多年的关节伤痛的治疗,关节镜手术往往能取得立竿见影的效果。

    发展历史

    关节镜技术20世纪初起源于日本,20世纪70年代后在美国等国家得到长足的发展。在过去的数十年中,关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响。通过关节镜可以对关节内结构进行全面观察,较切开手术更加细微,许多关节内的结构和病变可以得到直接观察和治疗。有人将关节镜技术与骨折内固定、人工关节置换并称为20世纪骨科领域的三大重要进展。关节镜技术已被广为接受,过去被称为是“年轻人的玩具”,现在已经成为标准的诊断方法和治疗技术。关节镜技术是关节外科的重要组成部分,充分体现了现代外科微创化的发展趋势。

    关节镜的基本构造是一个光学系统,中央是采集图象的棒镜系统,周围是导入光源的光导纤维,外面是金属保护鞘。通过在皮肤上建立约0.8mm~1.0cm微小切口,将关节镜放入关节内,并在其后方接驳摄像和显示设备,可直接观察关节内形态和病变,并通过使用特殊器械,对关节内疾病进行治疗,从而避免许多关节切开手术。

    二、关节镜发展

    发展普及状况

    随着内镜技术在我国逐渐普及,关节镜手术已成为骨关节外科常规诊疗手段。目前在全身各系统内镜中,关节镜功能最全面、应用最广泛,并由此形成独立的关节镜外科。关节镜手术业务成为医院和科室绩效的增长点。

    2008年,中国共有790个医院拥有关节镜系统设施,可以实施关节镜手术,这些医院主要集中在三甲医院;到了2012年,中国共有2640个医院拥有关节镜系统设施,可以实施关节镜手术,平均年增长率35%,覆盖几乎所有的三级医院和约30%的二甲医院。医院采购关节镜系统的预算并未受到经济危机和中国经济减速的影响。在北京、上海等一些发达城市其关节镜技术水平已经能够和发达国家媲美。关节镜手术已经开始从城市三级医院转向基层,适合我国国情,最大限度的覆盖了人群。[1]

    关节镜的意义

    关节镜手术的基本技术,如半月板切除与缝合、韧带重建、滑膜清理等得到普及。各家医院关节镜手术的技术水平参差不齐,每家医院每年手术例数从十几例到一千余例不等。大量的手术应用使我国关节镜外科事业发展的速度和规模已能与欧美发达国家相媲美,技术水平也逐渐跻身于国际先进行列。[1]

    三、使用方法

    关节镜是反映关节内情况的一组光电仪器,由关节镜镜头、摄像头、主机、显示器和冷光源等组成。关节镜镜头为长20余厘米,粗4-5毫米的细棒,用来插入关节腔,棒内含一组光导纤维和一组透视,光导纤维将光线传入关节,透视则将关节内的影像传出。在关节外,一根光缆将光导纤维与冷光源相连接,这样冷光源可以照亮关节;一个摄像头将透镜与主机和显示器相连接,从而把关节内的影像反映到显示器上。[2]

    四、关节镜手术的优点

    1、 切口小,美观,可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状;

    2、 属于微创手术,痛苦小,术后反应较小,患者易于接受;

    3、 术后早期即可活动和使用肢体,避免长期卧床并发症,减少护理人员和费用;

    4、 并发症相对较少;

    5、 基本不影响关节周围肌肉结构,术后可早期进行功能锻炼,防止关节长期固定引起的废用和并发症;

    6、 可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查,有“把眼睛和手指放入关节内”之称,可对关节进行动力性检查,提高了诊断能力,某些疾病如滑膜皱襞综合征,是通过关节镜才确立的;

    7、 关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术,如半月板部分切除术等。

    关节镜治疗与传统手术比较

    关节镜搜书于传统手术治疗对照表:[3]

    项目

    关节镜

    传统手术

    作用

    诊断与治疗双重作用

    仅能起到治疗作用

    创伤大小

    3-4个2-5mm的皮肤切口

    不同类型皮肤切口大小不同,一般5mm以上

    恢复时间

    术后3-5天即可出院

    住院时间一般在半月以上

    治疗效果

    治疗彻底、安全、疤痕小

    治疗彻底、风险较大、把很明显

    临床应用

    知名运动员膝、裸关节伤的首选

    逐渐被取代

    花费

    一般8000-10000左右

    万元以上 较高

    并发症

    很少有并发症、安全性高

    并发症多、安全性差

    五、关节镜下清理术

    刨削增生的滑膜绒毛,摘除剥离的关节软骨;磨削关节面,切除骨赘;摘除关节游离体及清除炎性介质,修切破损的半月板,可有效地减少滑膜刺激症状。术中维持关节持续冲洗。滑膜切除有消肿、止痛、改善关节功能的作用;清除病理性软骨,能使软骨面再生修复;关节内冲洗既清除了坏死组织、炎症介质,又能通过大量的保持一定压力的灌注生理盐水调整关节的渗透压、酸碱度和补充电解质,改善关节内在环境,使滑膜炎症迅速消退,正常的滑液分泌得以恢复;对裸露的硬化骨钻孔,可诱导纤维软骨再生,通过钻孔,来自骨髓腔的干细胞在转换生长因子的刺激下分化成纤维细胞和软骨细胞而形成一层纤维软骨样组织,修复原来的软骨缺损区。

    最佳适应证:膝关节痛、肿、积液、功能障碍,有绞锁或卡压感,经休息、理疗、药疗3—6个月效果欠佳者。

    相对适应证:症状多年、反复发病,拒绝施行其他外科方法治疗者,远期效果差,只能暂时减轻疼痛,改善部分关节功能。

    治疗前向患者讲明,要有行关节置换的心理准备。

    六、应用原则

    关节镜在关节炎治疗中的作用

    诊断作用

    首先,关节镜可用于检查关节腔内各种病变,对关节内各种组织结构的状况进行详细评估及记录,某些关节病变,如色素绒毛结节性滑膜炎具有特征性关节镜表现,几乎可以得出诊断。同时,还可获取关节液或病变组织,在关节镜监视下进行活检取病理组织,进一步行实验室检查和病理检查。

    但是近年来各种无创性检查不断发展,尤其是B超、CT和MRI等影像学检查的发展,临床上单纯以诊断为目的的关节镜已越来越少运用。但是关节镜可对病灶进行直视下观察和探查,并具有一定的放大作用,还可行动态观察,具有不可替代的优点,因此对于经过临床体检及各种辅助检查,长期不能明确病因的患者仍有应用价值。

    治疗作用

    除了对多种运动损伤具有治疗作用之外,关节镜技术在关节炎外科治疗中也可大显身手,发挥重要的作用。据文献报道关节镜技术可运用于骨性关节炎、炎症性关节、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、晶体性关节病、感染性关节炎和创伤性关节炎等多种关节炎的诊断和治疗。例如对于多种类型的滑膜炎可在关节镜下施行滑膜切除术,在膝关节可以通过后方入路,切除后方关节囊内的滑膜组织,达到全关节囊滑膜切除的目的。对于骨性关节可行关节清理术,去除游离体,切除撕裂的半月板,修整软骨面等。

  七、关节镜治疗骨性关节炎

    概述

    骨性关节炎是临床上最常见的关节炎类型,在中老年人群中发病率高,可引起显著疼痛、功能障碍和行走困难,严重影响患者的生活质量。

    骨性关节炎的药物治疗通常仅限于控制症状,疗效低,无法改变和控制骨性关节炎病程的发展。当药物等保守治疗无法缓解和控制症状时,医生往往建议患者采用关节镜下冲洗和清理术治疗膝关节骨性关节炎。关节镜是治疗骨性关节炎的重要手段之一,是介于保守治疗和人工关节置换术之间的方法,目前运用非常普遍,据统计美国每年达650,000例次以上,但是仍然不能达到根治的目的。从理论上说,关节镜下清理术具有物理作用和化学作用。通过清除骨软骨碎屑、游离体以及各种致炎因子;稀释关节内的软骨降解酶类;清除胶原抗体,减缓自身免疫反应;减少滑膜炎症,消除滑膜水肿,降低膝关节内压而发挥物理效应。通过冲洗液中的阳离子中和软骨表面的负电荷;补充钠(钾)离子,调节软骨和滑膜的细胞生理功能;碱化关节液而提供化学帮助。

    需要考虑的问题

    (1)首先要认识到,关节镜下清理术并不是对任何一个骨性关节炎的患者都适用。当保守治疗失败后,关节镜下清理术可以提供帮助,但并非是保守治疗、截骨术或者关节置换术的替代品。对于年轻患者,假如内翻畸形进行性加大,仍需要施行截骨术,关节镜下清理术并不能延缓最终的治疗。对于老年患者,假如关节广泛破坏仍然需要人工关节置换术。

    (2)年龄:关节镜手术本身并无年龄界限,但是由于目前人工关节置换术效果确切,具有良好的花费效益比,因此对于大于60岁的患者,尽管症状和X线表现并不十分严重,应积极推荐行人工关节置换术;对于小于55岁的患者,可先行关节镜下清理,暂时减轻症状,延缓对人工关节置换术的需要。

    (3)机械性症状:假如患者主诉存在绞锁和卡感等机械性症状,说明同时存在有游离体、半月板损伤或者滑膜皱襞等病变,这些机械性症状适合通过关节镜手术去除,不仅可以消除症状,而且可以防止进一步加重退变过程。

    (4)放射学检查的退变程度:关节镜下清理术适用于关节间隙基本正常或轻度变窄,或者疼痛和积液等临床症状与放射学表现不符的患者。我们强调站立位摄片,这样才能真实反映关节软骨破坏程度和对线情况。

    (5)保守治疗的疗效:对于膝关节存在疼痛或者滑膜炎症状者,只有在正规系统的保守治疗3个月以上无效者,才考虑采用关节镜手术治疗。

    (6)内外翻畸形和屈膝挛缩畸形:关节镜无法矫正对线畸形,内外翻畸形不宜超过10°,关节稳定性必须良好。膝关节屈曲挛缩时间应该在3~6个月之内,度数不宜>30°,术后通过康复锻炼才有可能矫正。

    (7)其他因素:由于各种原因不能或不愿接受TKR或截骨术,患者愿意“尝试”关节镜手术;另外关节镜具有诊断作用,当诊断和治疗存在争议时,可以帮助确定下一步治疗方案。

    合理选择适应证是决定关节镜手术成败的关键 。

   八、治疗炎症性关节炎

    炎症性关节炎包括多种类型的关节病变,例如类风湿关节炎和强直性脊柱炎等。有效地控制滑膜炎的发展,是减少疼痛,延缓关节软骨破坏,最大限度保持关节功能的重要措施。

    我们认为滑膜切除应该掌握的适应证,以下各项中只要具备一项就应手术:

    1.经严格的系统正规内科药物保守治疗3~6个月无效,持续性关节肿胀、渗出和疼痛严重,X线检查骨质破坏不明显者,应尽早行滑膜切除术。

    2.病程虽不足半年,接受药物治疗,但关节肿胀疼痛明显,临床上可触及肥厚的滑膜,说明滑膜病变增生程度严重,也宜施行滑膜切除术。

    3.关节病变超过1年,关节肿胀,疼痛,X线检查有明显骨质疏松或轻度关节间隙变窄,但尚无明显骨质破坏和畸形,说明关节面透明软骨或关节间的纤维软骨(半月板等)已有不同程度的破坏。此时滑膜切除术虽然已经不能达到保护关节软骨的作用,但对阻止关节软骨的进一步破坏,减轻疼痛,推迟关节置换的时间,也能起一定的作用。除滑膜切除之外,同时可施行关节清理及软骨缺损区钻孔手术。

    RA关节镜下所见:

    滑膜组织呈暗紫色团簇状增生

    血管翳爬行

    关节镜下滑膜切除要求术者有耐心,并具备娴熟的关节镜操作技术,熟悉膝关节后方入路的局部解剖,依次从各个入路按顺序予以完整切除。手术通常需要多个入路,术中保持关节内水流通畅,镜头和刨刀交替进入各个入路,按顺序清理各个部位的滑膜,包括髌上囊,外侧间沟,前外侧室,髁间窝,附着于前交叉韧带上的滑膜,内侧间室,刨刀进入半月板下方,可清除半月板下滑膜,内侧沟,再次进入髌上囊。如后方滑膜增生严重,可从内后或外后方增加入路,切除后方关节囊内的滑膜。当髌上囊滑膜较多时,甚至呈结节或团块状增生,可扩大内上和外上入路,使用咬骨钳咬除,有利于完整切除病变滑膜组织,并可缩短手术时间。

    九、治疗滑膜炎

    概述

    色素沉着绒毛结节性滑膜炎病因不明,临床表现无特异性,仅靠临床和手术观察难以确诊,必须依赖于病理检查。对于色素沉着绒毛结节性滑膜炎应做到早诊断,早治疗。

    病理改变

    关节滑膜增生呈绒毛状,细胞内色素沉着,并见大量泡沫状细胞增生,浆细胞浸润

    关节镜技术为色素沉着绒毛结节性滑膜炎的早期诊断提供了重要的依据。关节镜下可见典型的滑膜病变呈黄褐色,增生呈绒毛状或者绒球状,弥漫性或者局限性增生。

    手术治疗局限性色素沉着绒毛结节性滑膜炎取得了较好的疗效,而对于弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的治疗仍然是难题。尽管放疗对色素沉着绒毛结节性滑膜炎有效,但是可能导致少数病例发生恶变,故大多数学者主张手术治疗。在传统开放性手术中,要求彻底切除病变滑膜组织,如关节软骨表明受滑膜血管翳侵蚀,则将受累骨质一并切除。由于切除范围较大,术后易发生关节粘连,手术常会引起严重的关节功能障碍和病废,且难以切除交叉韧带和后关节囊的病损,容易复发。关节镜下彻底切除整个关节内的病变滑膜,同时关节内全面检查,处理相关病损,有利于功能恢复,降低关节僵硬的发生率,最大限度地恢复关节功能。

    十、治疗化脓性关节炎

    概述

    大多数化脓性关节炎以单关节发病,通常是灾难性疾患。大量实践证明,关节内感染病灶能否早期、彻底的清理,是治疗化脓性关节炎的关键。早期诊断和早期治疗可降低关节功能丧失的风险。

    因此,当考虑化脓性关节炎的诊断后,多主张积极的手术干预,假如延误诊断和治疗,会出现严重后果,包括骨髓炎和关节毁损等。除使用抗生素和全身支持疗法之外,传统的局部治疗方法主要有两种:

    关节穿刺吸脓术

    该方法简单易行,对轻度关节感染具有一定的疗效,但需反复穿刺,有混合感染的危险,吸脓和清除坏死组织不彻底。即使在穿刺后保留持续冲洗,但由于穿刺管管径较细,盲目放置,因此疗效不满意,并且容易复发。

    关节切开清理术

    属于常规开放性手术,比较彻底,但是切口创伤大,破坏一些不必要的关节结构,关节活动度容易受影响。术后如需要置管冲洗容易漏液,并易形成瘘管。一旦感染复发,再次手术更显复杂,关节功能更受影响。

    随着关节镜技术的广泛应用,国内外尝试采用关节镜治疗化脓性关节炎。对于膝关节化脓性关节炎,可先采用关节镜下清理术,在关节镜直视下,按顺序彻底清理坏死组织、纤维蛋白沉积炎性滑膜组织和脓苔,大量生理盐水冲洗,并在关节镜直视下有效放置冲洗引流管,使引流管的位置更加合理,术后抗生素盐水持续冲洗,继续冲洗出坏死组织,使炎症得到控制。关节镜下清理术结合术后持续灌洗术是有效的治疗手段,安全简单,术后恢复快,创伤小,能够迅速控制病情的发展,有利于关节功能的恢复,是一种理想的治疗方法。


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